Tecnologia non invasiva per la rilevazione precoce del segnale dell'ipossiemia con ORI durante l'intubazione (NESOI)

*L'ipossiemia grave è l'evento avverso grave più comune durante l'intubazione endotracheale (ETI) nei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (ICU), costantemente riportato intorno al 25%. La preossigenazione è universalmente raccomandata come misura di minimizzazione del rischio. Sebbene efficace in sala operatoria, la preossigenazione è più complessa nei pazienti critici, in particolare quelli con insufficienza respiratoria ipossica acuta, poiché la bassa capacità funzionale residua (FRC) comporta il rischio che la deazotazione sia confinata al parenchima polmonare sano, in modo che il FeO2 (Frazione di ossigeno espirato) non riflette più la pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso (PaO2). In questi pazienti, 8 minuti di preossigenazione utilizzando un dispositivo pallone-valvola-maschera (BVM) non sono riusciti a modificare sensibilmente i livelli di PaO2. L'aumento del tempo BVM non è stato utile, poiché l'aumento della PaO2 ottenuto in alcuni pazienti è stato compensato dalla diminuzione in altri.

La ventilazione non invasiva (NIV) presenta vantaggi teorici per la preossigenazione e ha dimostrato di fornire valori di PaO2 più elevati nei pazienti ipossici rispetto a una maschera non rebreathing (NRB). Tuttavia, l'uso della NIV ha diverse controindicazioni tra cui alterazioni della coscienza e agitazione e inconvenienti come la distensione gastrica.

L'ossigenazione apnea che è stata aggiornata è una metodica che consiste nell'ossigenazione continua durante la laringoscopia per prolungare il tempo di apnea sicuro. La terapia con ossigeno nasale ad alto flusso (HFNO) che garantisce valori elevati e stabili di FiO2 (frazione di ossigeno inspirato) erogando flussi di ossigeno superiori a 60 L/min è un'altra innovazione dimostrata per migliorare l'ossigenazione nei pazienti ipossiemici. L'effetto dell'HFNO per la preossigenazione, tuttavia, è meno chiaro, poiché uno studio ha suggerito benefici rispetto alla maschera NRB nei pazienti con ipossiemia moderata, ma un altro non ha riscontrato differenze significative rispetto alla BVM nei pazienti con rapporti PaO2/FiO2 inferiori a 200. Nessun grande studio randomizzato ha confrontato i metodi di preossigenazione. Le ultime raccomandazioni della Difficult Airway Society suggeriscono che "nei pazienti ipossiemici, la CPAP (pressione positiva continua delle vie aeree) e la ventilazione non invasiva (NIV) possono essere utili".

Poiché la preossigenazione è una pietra miliare della sicurezza per l'intubazione in terapia intensiva, diversi studi recenti hanno esaminato diversi dispositivi (maschera non rebreather, ventilazione non invasiva, cannula nasale ad alto flusso, maschera con valvola a pallone) con risultati contrastanti. Uno dei motivi principali di questi risultati è che l'efficienza del periodo di preossigenazione non può essere valutata in terapia intensiva rispetto alla sala operatoria: il monitoraggio dei gas non è disponibile in terapia intensiva e, anche se così fosse, l'elevata richiesta di flusso da parte del paziente e l'agitazione lo renderà inefficiente. Inoltre, la desaturazione è frequente (dal 10% fino al 50%) durante l'intubazione in terapia intensiva e porta a morbilità e mortalità; quindi l'anticipazione della desaturazione è una delle principali preoccupazioni per il medico di terapia intensiva perché ha un impatto sulla cura (ventilazione con maschera facciale, inserimento precoce del dispositivo sottoglottico).

L'indice di riserva di ossigeno (ORI) (Masimo Corp., Irvine, CA, USA) è un nuovo parametro che indica lo stato di riserva di ossigenazione in tempo reale nell'intervallo di lieve iperossiemia [pressione parziale di ossigeno (PaO2) di circa 100-200 mmHg). L'ORI può essere misurato in modo non invasivo applicando un sensore esclusivo su un dito; l'ORI è un indice adimensionale che cambia in base allo stato di riserva di ossigenazione del paziente. Utilizza un intervallo di valori compreso tra 0,00 e 1,00.

In questo contesto, i ricercatori si propongono di analizzare l'efficienza della preossigenazione e il tempo consentito dall'ORI per gli interventi medici prima dell'ipossiemia durante l'intubazione in terapia intensiva in uno studio osservazionale pilota nella nostra terapia intensiva medica in un ospedale universitario.

*Popolazione in studio: pazienti ricoverati in terapia intensiva e programmati per essere intubati. Il reclutamento avverrà presso l'ICU medica dell'ospedale universitario di Nantes. Lo studio prevede di includere 50 pazienti ricoverati in terapia intensiva e che necessitano di una procedura di intubazione tracheale, previa fornitura della lettera informativa e raccolta della non opposizione del paziente o del responsabile, o attraverso il processo di inclusione urgente. In questi ultimi due casi, la mancata opposizione del paziente sarà raccolta retroattivamente previa lettura dell'informativa.

*Progettazione e conduzione dello studio: in ogni caso, dopo che è stata presa la decisione di intubazione e il consenso del paziente, verrà applicato un sensore non invasivo in grado di misurare l'ORI (Rainbow® Sensor, R2-25, Revision L, Masimo Corp.) il terzo o il quarto dito sul lato controlaterale del bracciale gonfiabile per il monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa. Il sensore sarà schermato per essere protetto dall'esposizione alla luce. I valori di SpO2 e ORI, visualizzati su Root con Radical7, verranno registrati ogni 2 secondi e quindi trasferiti su un laptop.

La partecipazione allo studio terminerà in caso di secondaria opposizione del paziente.

Il paziente che esce dal protocollo continuerà il consueto follow-up.

*Gestione dei dati e identificazione del paziente: la raccolta dei dati per ogni persona che partecipa alla ricerca è realizzata con CRF (paper case report form). Ogni persona responsabile della compilazione del CRF (sperimentatore, assistente alla ricerca clinica...) dovrà essere individuata nella tabella delle deleghe di responsabilità del centro (vedi fascicolo dello sperimentatore).

L'inserimento, la visualizzazione o la modifica dei dati sarà possibile solo tramite CRF. La struttura della banca dati sarà approvata dal responsabile della ricerca e sarà implementata in conformità al protocollo e alla normativa di riferimento.

I dati medici di ciascun paziente possono essere trasmessi solo all'organizzazione affiliata del responsabile della ricerca oa qualsiasi persona da lui debitamente autorizzata in condizioni che ne garantiscano la riservatezza.

Il ricercatore principale e tutti i co-ricercatori si impegnano a mantenere riservata l'identità delle persone che partecipano allo studio assegnando loro un codice.

Questo codice sarà utilizzato per tutta la CRF e per tutta la documentazione allegata (referti di esami di diagnostica per immagini, biologia, ecc.). Sarà l'unica informazione che consentirà di effettuare il collegamento con il paziente a posteriori. A tal fine sarà implementata e tenuta in servizio una tabella di corrispondenza sotto la responsabilità dell'investigatore che sarà l'unico ad avere accesso a tale documento.

L'invio dei dati di una persona per la ricerca sarà quindi possibile solo a condizione che sia stato applicato questo sistema di codici; la presentazione dei risultati della ricerca deve escludere ogni identificazione diretta o indiretta.

Durante questa ricerca non verranno raccolti dati nominativi. La regola di codifica è la seguente: 1° lettera del nome + prima lettera del cognome + mese e anno di nascita, numero di iscrizione.

I documenti saranno archiviati sotto il nome dello studio nelle strutture dell'ICU polivalente di CHU Nantes fino alla fine del periodo di utilità pratica.

Questi documenti sono i seguenti: Protocolli e allegati, eventuali modifiche; Avvisi informativi; Dati individuali (copie autenticate di dati grezzi); Documenti successivi ; Analisi statistiche ; Rapporto finale dello studio.

Al termine del periodo di utilizzo pratico, tutti i documenti da archiviare, come definito nel processo di classificazione e archiviazione dei documenti relativi alla ricerca biomedica CHU Nantes, saranno trasferiti al sito di archiviazione (CHU Nantes) e saranno posti sotto la responsabilità dell'Ente preposto alla ricerca per 15 anni successivi al termine degli studi secondo le prassi istituzionali.

Nessuno spostamento o distruzione può avvenire senza il consenso dell'istituzione responsabile della ricerca. Dopo 15 anni, l'istituzione responsabile della ricerca sarà consultata per la distruzione. Tutti i dati, i documenti e le relazioni possono essere soggetti a verifica o ispezione.

* Statistiche: il protocollo rientra nell'ambito del MR003 (metodologia di riferimento 003), che è conforme all'ospedale universitario di Nantes.

I dati qualitativi saranno descritti in frequenza e percentuale. I dati quantitativi saranno descritti utilizzando la media, la deviazione standard, la mediana e i valori estremi. Tutti i test saranno bilaterali e il livello di significatività è 0,05.

Verrà utilizzato il software statistico Stata (Release 13; StataCorp LP, College Station, TX).

Giustificazione statistica del numero di inclusioni: la durata prima della caduta di SpO2 era di circa 60 secondi +/- 30 secondi (dati da Lascarrou JAMA (Journal of the American Medical Association) 2017 e Miguel-Montanes Critical Care Medicine 2015). Supponendo che la caduta dell'ORI si verifichi 30 secondi prima della caduta di SpO2, i ricercatori vorrebbero stimare il ritardo medio tra queste due cadute con un intervallo di confidenza del 95%, con una precisione di 10 secondi. Ipotizzando una deviazione standard pari a 30 secondi, saranno necessari 35 pazienti. Secondo Szmuk, solo il 72% dei pazienti verrà analizzato, quindi gli investigatori decidono di includere 50 pazienti.

Tutti i test statistici saranno eseguiti con un livello di significatività del 5%. Nessuna imputazione sarà realizzata per questo studio osservazionale.

*Sicurezza: nessun evento avverso o reazione può essere associato a questo studio nella misura in cui si tratta di uno studio non interventistico senza alcun impatto sulla cura.