Bolus vs IVP (Intravenous Push) Diltiazem per fibrillazione o flutter atriale

La somministrazione endovenosa di calcio-antagonisti non diidropiridinici come il diltiazem per i pazienti che presentano fibrillazione atriale con rapida risposta ventricolare, senza evidenza di pre-eccitazione, sono terapie di prima linea raccomandate dall'American Heart Association.1 L'ipotensione richiede un'attenta considerazione nel trattamento della fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida. La stabilità emodinamica è un continuum, tuttavia, e il controllo della frequenza è spesso vitale, in particolare nei pazienti refrattari alla cardioversione elettrica [o che presentano condizioni preesistenti tali per cui la tachicardia non è ben tollerata]. Il diltiazem è stato utilizzato in dosi come 2,5 mg/min in pazienti con pressione arteriosa ridotta e fibrillazione atriale con frequenza ventricolare elevata.2 Lima et al. nel 2002 ha dimostrato l'efficacia di un'infusione lenta di diltiazem 2,5 mg/min fino a un massimo di 50 mg per controllare la frequenza nella tachicardia sopraventricolare.

Lo studio dell'infusione lenta di diltiazem è stato limitato alla tachicardia sopraventricolare. Non esiste letteratura che valuti l'efficacia di un'infusione così graduale nella fibrillazione atriale o nel flutter atriale, ritmi che interessano da 2,7 milioni a 6,1 milioni di americani.1,3 Si può argomentare che un'infusione graduale di diltiazem ridurrà al minimo gli effetti collaterali, principalmente l'ipotensione, e forse dimostrerà anche l'efficacia nell'alleviare l'ipotensione dovuta alla diminuzione della gittata sistolica da eccessiva tachicardia. I vantaggi proposti di un'infusione, rispetto a un bolo, consentirebbero l'interruzione di un'infusione non appena si ottiene il controllo della velocità, limitando così il potenziale di ipotensione. Con l'attuale letteratura basata sull'evidenza che convalida la superiorità dei bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici e le domande che circondano le attuali raccomandazioni sulla somministrazione endovenosa basata sul peso, gli autori suggeriscono un'indagine sull'utilità di un'infusione graduale di diltiazem per il controllo iniziale della frequenza nei pazienti che presentano con atriale fibrillazione o flutter con o senza ipotensione correlata a tachicardia eccessiva.

Questa è un'indagine prospettica, randomizzata, in doppio cieco per confrontare l'efficacia del diltiazem push standard EV (endovenoso) a 0,25 mg/kg (fino a un massimo di 25 mg) in 2 minuti, con una potenziale dose ripetuta di 0,35 mg/kg se la dose iniziale non è efficace rispetto a un'infusione lenta di 50 mg di diltiazem EV diluito in 50 mL di soluzione fisiologica allo 0,9% somministrata in 20 minuti. Gli investigatori prevedono che i dati saranno raccolti nel corso di 2-3 anni. Questi metodi di somministrazione del diltiazem sono già pratiche accettate presso il nostro istituto e sono coerenti con l'attuale etichettatura del prodotto approvato e il giudizio professionale basato sull'esperienza clinica, e pertanto i ricercatori non prevedono alcun rischio aggiuntivo per i pazienti arruolati nel nostro studio proposto. In entrambi i gruppi di trattamento, in caso di ipotensione o altra evidenza clinica di scarsa perfusione sistemica, non verrà somministrato diltiazem EV aggiuntivo o somministrazione aggiuntiva di un'infusione di diltiazem. L'esito primario misurato sarà l'efficacia del trattamento come definito dall'ottenimento di una frequenza cardiaca di <110 battiti/minuto entro 30 minuti dalla somministrazione del farmaco. Gli esiti secondari valutati includeranno la necessità di ulteriori farmaci per ottenere il controllo della frequenza, inclusa la necessità di ripetere il bolo di diltiazem a 0,35 mg/kg, la cardioversione elettrica, il ricovero, le reazioni allergiche e gli effetti collaterali inclusi, ma non limitati a, pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg o bradicardia con frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm.