Toracostomia d'emergenza con tubo piccolo o grande in pazienti con trauma toracico.

Per evacuare fluidi e aria anormali, i tubi toracici vengono posizionati nello spazio pleurico, chirurgicamente o per via percutanea. Il drenaggio terapeutico di condizioni pleuriche come pneumotorace, emotorace, empiema, chilotorace e versamenti maligni, nonché il drenaggio profilattico di aria, sangue e altri fluidi dopo un intervento chirurgico al torace sono le indicazioni per i tubi toracici.

Il drenaggio toracico a tenuta d'acqua chiusa è stato descritto nel 1875 da Gotthard Bülau per il trattamento di un empiema, in alternativa alla resezione costale standard e al drenaggio a tubo aperto nella fase acuta o all'escissione costale (saucerizzazione) nella fase cronica.

Bülau ha sottolineato la necessità di una pressione intrapleurica negativa per la riespansione di un polmone collassato nel contesto dell'empiema toracico, sebbene la maggior parte dei chirurghi a suo tempo attribuisse le morti per empiema toracico all'infezione e non alla compromissione respiratoria sovrapposta a causa dello pneumotorace aperto.

Capì che il drenaggio a tenuta d'acqua chiusa poteva facilitare la riespansione polmonare attraverso i movimenti respiratori naturali del paziente. Sfortunatamente, fino all'introduzione della ventilazione meccanica, l'applicazione di questi principi era limitata al trattamento dell'empiema toracico.

Sia durante la seconda guerra mondiale che durante quella coreana, il ripristino della funzione polmonare era l'obiettivo primario del trattamento delle ferite toraciche: la toracostomia con tubo d'urgenza divenne estremamente frequente nel trattamento dell'emotorace e del pneumotorace tensivo. Per la prima volta lo scarico è stato collegato ad un sistema di aspirazione a tenuta d'acqua a due bottiglie dal 1952, sono stati impiegati quelli sintetici, più flessibili e facili da posizionare, hanno sostituito i tubi metallici e il moderno drenaggio toracico a tre camere, per un'aspirazione più efficiente. Gli scarichi nuovi, flessibili e in plastica erano ampiamente utilizzati negli anni '80, avevano dimensioni comprese tra 6 e 40 francesi (F). Poiché si riteneva che i drenaggi più piccoli fossero meno efficaci nella medicina per adulti, essendo più soggetti al rischio di ostruzione, quelli più piccoli (≤20 F) erano comunemente usati nei bambini, quelli più grandi negli adulti. Negli ultimi due decenni, i tubi toracici di piccolo calibro (SBCT) hanno guadagnato una crescente popolarità Nello pneumotorace traumatico o nell'emotorace, la dimensione ottimale del tubo per una toracostomia emergente non è nota. Per la gestione non emergenziale di pazienti con pneumotorace traumatico o emotorace sia la toracostomia con tubo catetere di piccole dimensioni che la toracostomia con tubo toracico di grande diametro hanno dimostrato di funzionare.

Nei pazienti con trauma stabile, la toracostomia con tubo catetere piccolo è efficace e paragonabile alla toracostomia con tubo catetere grande nella gestione del trauma toracico.

Mentre le evidenze disponibili suggeriscono che nella risoluzione di emotoraci traumatici senza complicazioni aggiuntive i drenaggi di piccolo diametro possono essere altrettanto efficaci dei drenaggi di grande diametro, attualmente non ci sono prove sufficienti per raccomandare un cambiamento alla pratica standard (cioè, drenaggi di grande diametro).

Inaba K, et al, 2012 hanno concluso che le dimensioni del tubo toracico non hanno avuto alcun impatto sugli esiti clinicamente rilevanti testati per i pazienti feriti con trauma toracico. Non c'era alcuna differenza nell'efficacia del drenaggio, nella necessità di un ulteriore drenaggio del tubo o nelle procedure invasive e nel tasso di complicanze incluso l'emotorace trattenuto. Il dolore avvertito dai pazienti nel sito di inserimento non è stato influenzato dalla dimensione del tubo.

La maggior parte delle occorrenze di pneumotorace traumatico (PTX) ed emotorace (HTX) può essere gestita in modo non operatorio mediante toracostomia con tubo toracico. Sebbene la maggior parte delle linee guida per i traumi toracici raccomandino un tubo toracico di grosso diametro, ad esempio, la 9a edizione del programma ATLSTM (Advanced Trauma Life Support) raccomanda un tubo da 36 o 40 Fr e il corso JATECTM (Japan Advanced Trauma Evaluation and Care) raccomanda un tubo da 28 Fr o più grande e scegliendo la dimensione del tubo in base al fisico del paziente, queste raccomandazioni si basano principalmente sulle abitudini cliniche tradizionali. Questi tubi toracici di grosso calibro possono causare dolore correlato al sito di inserimento e disagio, specialmente nei pazienti coscienti. È stato riportato che tubi più piccoli riducono il dolore associato al sito di inserimento del tubo nei pazienti con infezione pleurica.