Transizione dalla terapia intensiva pediatrica alle unità di pediatria generale e pneumologia: uno studio sulla sindrome da terapia post-intensiva (Presage-SPSI)

Diversi grandi database riportano tassi di mortalità intorno al 4% nelle unità di terapia intensiva pediatrica (PICU) nei paesi sviluppati, indicando che la maggior parte dei bambini ricoverati in queste unità sopravvive. Alcuni sopravvissuti pediatrici sperimentano una morbilità a lungo termine associata alle loro cure in PICU, ma mancano dati descrittivi completi.

Nel 2010, la Society of Critical Care Medicine (USA) ha organizzato un gruppo di lavoro per aumentare la consapevolezza delle menomazioni cognitive, psicologiche e fisiche a lungo termine nei sopravvissuti adulti in terapia intensiva. Le menomazioni in questi tre domini sono indicate collettivamente come sindrome post-terapia intensiva "" PICS "". Nella popolazione adulta, il PICS colpisce il 50-70% dei sopravvissuti in terapia intensiva e i suoi effetti possono persistere per 5-15 anni dopo il ricovero in terapia intensiva. Negli adulti, il recupero e la qualità della vita dopo la degenza in terapia intensiva sono stati descritti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità.

In pediatria, nel 2018 è stato sviluppato il quadro della sindrome da terapia post-intensiva pediatrica ""PICS-p"". Oltre agli elementi corrispondenti ai tre domini convenzionali di salute fisica, cognitiva ed emotiva che costituiscono il PICS adulto, il PICS-p include un dominio di "salute sociale" dei bambini e delle loro famiglie. Quest'ultimo aspetto è giustificato dal fatto che la malattia grave incide sul funzionamento sociale dei bambini e delle loro famiglie; ovvero il reinserimento con gli amici a scuola, il loro capitale sociale e l'impatto sul lavoro dei genitori che si prendono cura di un figlio malato. Questi problemi di salute sociale, intrecciati con la morbilità in altri domini sanitari, possono avere un ulteriore impatto negativo sulla qualità dello sviluppo e della sopravvivenza del bambino. Nel quadro PICS - p è stata descritta una varietà di traiettorie di recupero per i bambini sopravvissuti e le loro famiglie: miglioramento, deterioramento, oscillazione o plateau nei giorni o nei decenni successivi alla dimissione dalla PICU. I dati disponibili, sebbene ancora limitati, suggeriscono che le situazioni di bambini e genitori rispetto ai PICS sono più eterogenee rispetto a quelle dei sopravvissuti post-rianimatori adulti. Una revisione del 2017 ha descritto gli esiti fisici, neurocognitivi e psicologici in diverse coorti di bambini sopravvissuti a malattie critiche in terapia intensiva, con la maggior parte delle coorti che indagava su un singolo dominio di salute (morbidità fisica o neurocognitiva o psicologica). Nella stessa revisione, gli autori hanno scoperto che i risultati erano più comuni nei bambini più piccoli, provenienti da famiglie con uno stato socioeconomico basso, con procedure o interventi più invasivi, con alte dosi di benzodiazepine e narcotici e variavano in base al tipo di malattia.

Nelle famiglie è stata descritta anche un'ampia gamma di complicazioni psicologiche. Sebbene la ricerca sui fratelli sia limitata, una revisione ha riportato la prevalenza di stress acuto, sintomi di stress post-traumatico, ansia e depressione significativa nei genitori dopo la dimissione del figlio dalla terapia intensiva (tra il 10 e l'84% che varia tra studi e sintomi). I sintomi psicologici persistono per diversi mesi. I fattori di rischio per problemi a lungo termine includono il ricovero imprevisto in terapia intensiva e il numero di interventi medici eseguiti lì, un supporto sociale limitato e ricordi negativi della degenza in terapia intensiva. Va notato che i sintomi post-traumatici nei bambini sono associati ai sintomi dei genitori.

Oggi, nella maggior parte degli ospedali, non esiste una procedura specifica per la prevenzione o la gestione del PICS-p. In un recente editoriale, i pediatri si sono interrogati sul ruolo di tutti nel promuovere un pieno recupero dei bambini dopo la terapia intensiva: professionisti della terapia intensiva, famiglie, pediatri dei servizi a valle, professionisti della riabilitazione, psicologia o psichiatria, o medicina ambulatoriale; senza dare una sola risposta.

La nostra ipotesi è che PICS-p colpisca una percentuale significativa di bambini e famiglie e che l'identificazione della sua prevalenza e dei bisogni associati attraverso un'indagine descrittiva migliorerà la gestione oltre la ricerca.

Lo scopo di questo studio è quello di descrivere (nella natura e nella frequenza) le alterazioni della salute definite dall'OMS dei bambini che sono stati ricoverati in PICU e che potrebbero costituire un PICS-p.

Effettueremo uno studio prospettico di coorte presso l'ospedale universitario Robert-Debré, compresi i bambini ricoverati in PICU e ricoverati in ospedale per più di 72 ore.

Includeremo bambini con un ricovero non programmato per complicanza acuta dell'anemia falciforme (come sindrome toracica acuta o crisi vaso-occlusiva), asma acuto o sepsi per più di 72 ore e di età compresa tra 3 e 17 anni.

Prevediamo di includere 40 pazienti ricoverati in PICU e 40 controlli ricoverati nell'unità di pediatria generale o nell'unità di pneumologia senza ricovero in PICU, abbinati per diagnosi, fascia di età e periodo.

Saranno esclusi i pazienti con ritardo intellettivo o privi di copertura assicurativa sanitaria.

L'endpoint primario sarà la prevalenza di bambini che erano stati ricoverati in PICU e che riportano menomazioni cognitive, psicologiche, fisiche e sociali misurate dal questionario e dalla raccolta dei dati della cartella clinica il giorno prima della dimissione e durante la visita di routine post-ricovero.

Obiettivi secondari saranno lo studio dei fattori di rischio per PICS-P, per confrontare le alterazioni nei domini cognitivo, psicologico, fisico e sociale in bambini con la stessa diagnosi ed età non ricoverati in PICU durante il loro ricovero.

A tal fine, misureremo l'associazione con le caratteristiche del soggiorno in PICU, l'esperienza dei genitori e le caratteristiche sociali delle famiglie. Riporteremo anche la prevalenza di bambini non ricoverati in PICU e riporteremo menomazioni cognitive, psicologiche, fisiche e sociali misurate dal questionario e dalla raccolta dei dati della cartella clinica il giorno prima della dimissione e alla visita di routine post-ricovero.

I bambini verranno inseriti in occasione di un ricovero straordinario in pediatria generale o pneumologia pediatrica. Dopo aver informato la famiglia e ritirato il modulo di consenso, i genitori e/o il bambino saranno invitati a compilare un questionario il giorno prima della dimissione. Ai pazienti e ai loro genitori verranno somministrati questionari il giorno prima della dimissione e durante la prima consultazione di follow-up tra 1 e 3 mesi dopo la dimissione dall'ospedale. Su questi bambini, infatti, vengono sistematicamente effettuate consultazioni mediche per convalidare la dimissione dei pazienti dall'ospedale (sia nel reparto di pediatria generale che nel reparto di pneumologia pediatrica) e viene sistematicamente effettuata una consultazione di follow-up tra 1 e 3 mesi dopo scarico.

I questionari includeranno la versione lunga della Pediatric Symptom Checklist (PSC) (Valutazione dei domini cognitivi, psicologici e sociali - 35 item con punteggio da 0 a 2) riportata dai genitori per i bambini sotto gli 8 anni e dai pazienti per i bambini di età superiore agli 8 anni. più anziani), gli item fisici della scala della qualità della vita pediatrica (8 item con punteggio da 0 a 4) e un autoquestionario del genitore (inclusi rapporto con il bambino, reddito annuo, composizione del nucleo familiare, comprensione e uso della lingua francese, diploma più alto di madre e padre, supporto sociale (""Su quante persone puoi davvero contare quando hai bisogno di aiuto?"")) e un'autovalutazione della salute mentale dei genitori (PHQ-8). I questionari selezionati sono convalidati e disponibili in francese e in inglese. Uno di questi sarà disponibile in forma pittorica (PSC). Alla famiglia verrà offerta la traduzione più appropriata. Se la famiglia ha difficoltà a comprendere e/o leggere il francese, verrà sistematicamente proposto di compilare i questionari con un tecnico dello studio clinico addestrato alla ricerca che offrirà assistenza nella compilazione dei questionari con la funzione ""voce"" dello strumento Google translate , nella lingua preferita dalla famiglia. I risultati di questi questionari possono eventualmente portare a cambiamenti nell'assistenza abituale del paziente, in quanto per motivi etici, alle famiglie verranno forniti contatti di supporto psicologico da contattare se ne sentono il bisogno e verranno gestiti eventuali disturbi identificati.

Oltre ai questionari, nella cartella clinica informatizzata verranno raccolti ulteriori dati: sesso del bambino, data di nascita del bambino, diagnosi, data della diagnosi, numero di precedenti ricoveri non programmati, motivo del ricovero, numero di precedenti visite in PICU, imprevedibilità del ricovero in terapia intensiva , motivo della visita in PICU, durata della permanenza in PICU, numero e natura degli interventi medici eseguiti in PICU (ventilazione non invasiva, intubazione, ventilazione meccanica, posizionamento del catetere centrale, posizionamento del catetere arterioso, posizionamento del catetere intraosseo, puntura pleurica, posizionamento del tubo toracico …), sedazioni utilizzate (molecole, numero), sindrome da astinenza, delirio, data di dimissione dalla PICU, numero e natura degli interventi medici eseguiti fuori dalla PICU, data di ricovero in pediatria generale o unità di pneumologia e data di dimissione dall'ospedale, modalità di dimissioni (domicilio, trasferimento in altre strutture anche riabilitative), disturbi psichici durante la degenza, r sequele segnalate comprese quelle respiratorie e neurologiche.

Le analisi saranno descrittive (descrizione della natura e della frequenza delle alterazioni) e comparative (tra bambini che sono stati o meno in PICU). Saranno eseguiti test univariati per identificare possibili fattori di rischio per la sindrome post-terapia intensiva.

Le statistiche saranno effettuate sul software SAS 9.4.