Ottimizzazione dell’autogestione del dolore nell’artroplastica totale del ginocchio

L'artroplastica totale del ginocchio (TKA) è un trattamento sempre più utilizzato, allo stadio terminale ed economicamente vantaggioso per l'osteoartrosi del ginocchio (OA), una delle principali cause di disabilità in tutto il mondo (Felson, 2009) i cui sintomi caratteristici includono dolore, rigidità, gamma limitata di disturbi limitazioni del movimento e della mobilità fisica (NIAMS, 2019). I meccanismi del dolore nell’OA, come la maggior parte delle condizioni di dolore cronico, sono complessi, sfaccettati e coinvolgono sia la sensibilizzazione centrale che periferica (Bharde et al., 2021), nonché la disfunzione del sistema di ricompensa (Wang & Ni, 2022). Nonostante la sua efficacia complessiva, una parte significativa di pazienti con TKA (10-34%) continua a provare dolore alle articolazioni dopo la procedura (Beswick et al., 2012), mentre circa il 20% è insoddisfatto del risultato della procedura (Bourne et al., 2010; Springer & Sotile, 2020). Inoltre, circa il 20% sperimenta un significativo disagio psicologico postoperatorio nei mesi successivi all’intervento, che prevede longitudinalmente risultati funzionali peggiori (Cremeans-Smith et al., 2011). La TKA in media non riesce a migliorare il dolore e la funzionalità a un livello paragonabile alla popolazione generale, o al livello raggiunto da altre procedure di sostituzione articolare (ad esempio, artroplastica dell'anca) (Jones et al., 2007; Linsell et al., 2006). Queste limitazioni evidenziano l’urgente necessità di studiare strategie sicure e scalabili per migliorare i risultati della TKA.

I processi psicosociali hanno un ruolo clinicamente significativo nel modellare i risultati della TKA. Fattori di rischio cognitivo e affettivo preoperatorio ben consolidati includono dolore catastrofico (Lewis et al., 2015; M. Sullivan et al., 2011), kinesiofobia (Filardo et al., 2017), scarse aspettative di risultato (M. Sullivan et al., 2011; Tilbury et al., 2018) e disfunzione del sistema di ricompensa (Lewis et al., 2015). Nel frattempo, la ricerca emergente suggerisce che fattori positivi legati alla resilienza come affetto positivo, vitalità, vigore, supporto sociale, autoefficacia e resilienza globale simile ai tratti (Nwankwo et al., 2021) predicono risultati TKA più favorevoli (Cremeans -Smith et al., 2022; Edwards et al., 2022).

Importante lacuna nella conoscenza

Nonostante i fattori di rischio psicologico e di resilienza noti e modificabili che influenzano gli esiti della TKA, solo di recente i processi psicosociali nella TKA sono stati presi di mira negli studi clinici. Siamo a conoscenza di una manciata di indagini che hanno utilizzato in vario modo la psicoeducazione, l'immaginazione guidata, il colloquio motivazionale e gli approcci cognitivo-comportamentali, che hanno dimostrato un'efficacia da modesta a scarsa nell'impatto sul dolore e sulla funzione postoperatoria (Bay et al., 2018). L’educazione alla neuroscienza del dolore (PNE) è un approccio di intervento psicosociale relativamente recente al dolore cronico che educa i pazienti alla moderna comprensione neuroscientifica dei meccanismi (ad esempio, sensibilizzazione centrale e periferica), la cui efficacia sembra essere ottimizzata se combinata con un trattamento attivo aggiuntivo (ad esempio, , terapia fisica) informato dalla riconcettualizzazione del dolore prevista dal brevetto (lontano dalla comprensione biomedica o biomeccanica e verso una moderna comprensione neuroscientifica) ottenuta attraverso la PNE (Moseley & Butler, 2015; J. A. Watson et al., 2019). Gli studi iniziali sulla sola PNE nei pazienti con TKA mostrano un effetto favorevole sulla soddisfazione del paziente rispetto alla procedura di TKA (Louw et al., 2019) e sui fattori di rischio psicosociali tra cui il dolore catastrofico e la kinesiofobia (Lluch et al., 2018), ma nessun effetto sul dolore o sulla funzione.

Come il lavoro proposto colmerà le lacune

Il presente studio colmerà le principali lacune nelle conoscenze testando un nuovo intervento psicologico profilattico per i pazienti affetti da TKA che mira alla disfunzione del sistema di ricompensa, un fattore centrale degli stati di dolore cronico. Nello specifico, testeremo un nuovo intervento di Meditazione Assaporante (SM), che insegna ai pazienti come aumentare il funzionamento affettivo positivo meditando su una memoria autobiografica positiva. Inoltre, utilizzando un quadro educativo basato sulla neuroscienza del dolore, SM istruirà anche i partecipanti sulle basi neurofisiologiche per impegnarsi in una piacevole meditazione. Nello specifico, istruiremo i pazienti sul sistema di ricompensa nel cervello e su come i deficit nel funzionamento del sistema di ricompensa servano a mantenere il dolore. Successivamente spiegheremo ai pazienti che la meditazione assaporata è stata dimostrata empiricamente ed è ottimamente adatta per ridurre il dolore rispetto al funzionamento aumentato del sistema di ricompensa. I pazienti randomizzati a SM si impegneranno in 4 sessioni di SM con un interventista addestrato. Saranno incoraggiati a utilizzare le loro abilità SM nel periodo postoperatorio per gestire il dolore. Confronteremo l'efficacia della SM con una condizione di autogestione ed educazione al dolore (PSME), in cui i pazienti apprenderanno i fattori biologici, psicologici e sociali del dolore. La condizione PSME controllerà l’alleanza terapeutica e le aspettative di trattamento. Ipotizziamo che i pazienti sottoposti a 4 sessioni di SM dimostreranno una riduzione del dolore clinico e dell'uso di oppioidi prescritti nei principali momenti di valutazione (post-trattamento, 6 settimane e 3 mesi), rispetto al PSME. La funzione del sistema di ricompensa misurata tramite autovalutazione, prestazione del compito di modulazione del dolore affettivo e biomarcatori basati sull'elettroencefalogramma (EEG) sarà studiata come risultato secondario.