Progetto MIGrant Reflex Test HDV (MIGRED).

L’infezione da virus dell’epatite D (HDV), che si verifica solo in soggetti con infezione da epatite B, aumenta il rischio di carcinoma epatocellulare (HCC), cirrosi scompensata e mortalità rispetto alla monoinfezione da virus dell’epatite B (HBV). Pertanto, le stime della prevalenza dell’infezione da HDV e del carico della malattia sono essenziali per studiare modelli per trovare individui coinfetti in modo più efficace ed efficiente. La diagnosi di HDV consente di ridurre il rischio di progressione della malattia e di prevenire la trasmissione dell'HDV, consente di intervenire con trattamenti antivirali e consente di seguire ecograficamente i soggetti HDV positivi per la sorveglianza dell'HCC [1-4]. I dati sulla prevalenza dell’HDV a livello mondiale non sono chiari, con una prevalenza stimata di positività anti-Delta nei pazienti HBsAg positivi del 4,5%-13% e un numero stimato di soggetti anti-Delta di 8,2-60 milioni [5 -6]. Queste stime variabili possono essere dovute in parte al fatto che non tutti i soggetti HBsAg positivi sono stati sottoposti a screening per gli anti-Delta. Tutte le strategie per il miglioramento del tasso di screening dei soggetti HBsAg-positivi possono migliorare le conoscenze sulla prevalenza dell'HDV a livello mondiale, soprattutto nelle popolazioni ad elevata endemicità. Recentemente, una delle strategie che ha mostrato buoni risultati nell'identificazione dell'infezione da HDV è l'uso del test del riflesso anti-HDV [4]. Tuttavia, l’HDV è altamente endemico in diversi paesi africani e in alcuni paesi del Sud America, del Medio Oriente, dell’Asia centrale e settentrionale e dell’Europa orientale [7]. Una revisione sistematica della prevalenza dell’infezione da HDV nelle popolazioni HBsAg positive nell’Africa subsahariana ha mostrato una sieroprevalenza aggregata nelle popolazioni generali HBsAg positive e nei pazienti con malattia epatica del 7,33% e del 9,57%, rispettivamente nell’Africa occidentale, del 25,6% e del 37,8%. nell’Africa centrale e dello 0,05% nelle popolazioni generali dell’Africa orientale e meridionale [8]. In Italia la prevalenza dell’infezione da HDV nei soggetti HBsAg positivi varia dal 9,7 al 12%, con evidenza di una crescente prevalenza dell’infezione da HDV nella popolazione immigrata negli ultimi anni [9-15]. Probabilmente ciò è avvenuto perché, per la sua posizione geografica al centro del Mar Mediterraneo, l'Italia è stata fortemente coinvolta nell'immigrazione dall'Africa, in particolare dall'Africa sub-sahariana, ma anche dall'Asia e dall'Europa dell'Est; ad esempio da gennaio 2023 a settembre 2023 in Italia sono arrivati ​​circa 128.000 migranti e la maggior parte provenienti dall'Africa sub-sahariana e dall'Europa dell'Est, prevalenza (Situazione Situazione Mediterranea (unhcr.org), tutte aree ad alta prevalenza di HDV. La maggior parte di questi migranti è arrivata, come primo sito, nel Sud Italia, Sicilia, Puglia, Calabria e Campania. Tuttavia, finora sono stati pubblicati pochi dati sulla prevalenza dell'infezione da HDV nelle popolazioni immigrate nei paesi occidentali e in Italia e ancora più scarse sono le informazioni sugli aspetti virologici e clinici dell'infezione da HDV in questa popolazione.

Il nostro gruppo di ricerca ha eseguito una valida strategia per migliorare l’individuazione dell’epatite virale e il collegamento alla cura nei migranti, contribuendo al miglioramento delle conoscenze sui futuri clinici e virologici dell’epatite virale in questa popolazione difficile da raggiungere e da gestire [1-3] . La nostra ipotesi è che l’estensione del nostro modello in altri tre grandi centri clinici universitari operanti nel Sud Italia e l’utilizzo del test del riflesso HDV per individui HBsAg-positivi consentiranno di implementare le conoscenze sulla prevalenza dell’HDV nei migranti che vivono nel Sud Italia e provenienti da aree endemiche per HDV. Nello specifico, gli investigatori coinvolgeranno il Dipartimento di Malattie Infettive dell'Università degli Studi di Bari, quello dell'Università di Catanzaro e quello dell'Università di Palermo con competenze nella gestione delle malattie infettive dei migranti e con cui gli investigatori hanno già collaborato in altro ambito. I ricercatori hanno eseguito un progetto multicentrico retrospettivo e prospettico della durata di 18 mesi che ha coinvolto i 4 più grandi Centri Clinici Universitari per le Malattie Infettive (ID) del Sud Italia:

Dipartimenti di ID dell'Università degli Studi di Napoli L.Vanvitelli (coordinatore del progetto), dell'Università degli Studi di Bari, dell'Università di Catanzaro e dell'Università di Palermo.

Al momento non sono coinvolti in nessun altro progetto che coinvolga lo screening e il collegamento alla cura dell'infezione da HDV.

A ciascuno di questi centri terziari sono associati centri clinici di 1° livello, ovvero centri di ambulatori di medicina generale frequentati prevalentemente da migranti per lombalgia, cefalea, prurito, tosse, ipertensione e sintomi allergici. Questi centri di primo livello sono collegati con le organizzazioni umanitarie italiane che accolgono i migranti bisognosi. L'organizzazione di questi ambulatori prevede la presenza di un medico esperto nella gestione delle malattie infettive dei migranti, di un infermiere e di un mediatore culturale. Quest'ultimo dato è fondamentale per spiegare le ragioni epidemiologiche, cliniche e di salute collettiva che rendono necessario lo screening dei virus dell'epatite endemici nelle loro aree di origine.

Processo di screening Verranno raccolti tutti i campioni di migranti relativi agli ambulatori di malattie infettive dei centri aderenti al progetto.

Per migliorare il tasso di arruolamento, i medici, con l'aiuto di mediatori culturali, spiegheranno ai pazienti quali sono le principali malattie infettive a trasmissione sessuale e parenterale endemiche nei paesi di origine e verranno fornite informazioni sulle vie di trasmissione di queste. L'informazione/formazione avverrà attraverso opuscoli con immagini e spiegazioni tradotti in inglese, francese e swahili. I migranti, che hanno accettato di aderire al progetto, hanno sottoscritto un consenso informato scritto nella propria lingua e compilato un questionario anonimo somministrato dai ricercatori con l'assistenza di un mediatore culturale sui dati demografici, data di immigrazione, condizione socioeconomica ( livello di istruzione), religione, dettagli sulla convivenza, orientamento sessuale e pratiche compreso l'uso del preservativo, storia di vaccinazione contro l'HBV, chirurgia, cure odontoiatriche, tatuaggi, piercing, uso di droghe, trasfusioni di sangue, rituali tribali, aborto e informazioni su dati personali precedentemente documentati e infezioni familiari di HBV, HDV, HCV e HIV. I dati relativi alle caratteristiche epidemiologiche verranno raccolti in un database elettronico.

Verrà raccolto un campione di sangue. Il mediatore culturale affiancherà i medici e gli infermieri che preleveranno il campione di sangue per garantire che il migrante comprenda pienamente e liberamente le ragioni dello screening.

Al prelievo di sangue sarà associata una scheda epidemiologica. Ogni centro effettuerà il test HBsAg sui campioni di sangue raccolti. La positività all'HBsAg sarà il fattore scatenante per avviare la cascata di test del riflesso HDV: nello stesso campione di sangue che risulterà positivo all'HBsAg, verrà testato l'anti-HDV; nei casi di positività anti-HDV lo stesso campione di siero verrà raccolto per testare l'RNA dell'HDV.

L'RNA dell'HDV verrà eseguito presso il laboratorio di biologia molecolare del Dipartimento di ID dell'Università di Napoli (coordinatore del progetto) secondo metodi standard. Una volta al mese, i campioni risultati positivi anti-HDV con la metodologia del reflex test verranno trasportati in ghiaccio secco a temperatura controllata al centro di riferimento per i test virologici. Per i soggetti con viremia HDV positiva gli investigatori procederanno alla genotipizzazione dell'HDV sullo stesso campione di siero.

Sullo stesso campione verrà effettuato anche il test per HIV e HCV, l'eventuale positività verrà comunicata al referente.

Tutti i soggetti HBsAg positivi saranno collegati ai centri terziari. Il mediatore culturale accompagnerà i migranti risultati positivi allo screening per stadiare la malattia epatica e per avviare la gestione terapeutica dei soggetti con infezione da HBV e co-infezione da HBV HDV secondo le linee guida internazionali.

Nella fase retrospettiva del progetto circa 2000 campioni conservati di migranti arruolati in uno studio precedente saranno nuovamente testati per HBsAG, HCV Ab e HIV ab. Nello stesso campione di sangue che risulterà positivo per HBsAg verrà testato l'anti-HDV; nei casi di positività anti-HDV lo stesso campione di siero verrà raccolto per testare l'RNA dell'HDV.

Nelle regioni del Sud Italia dove si svolgerà il progetto, ovvero Campania, Puglia, Calabria e Sicilia, da gennaio 2023 a settembre 2023 sono arrivati ​​circa 128.000 migranti (https://data2.unhcr.org/it/situations/mediterranean) . In considerazione delle disponibilità economiche del progetto gli inquirenti puntano a valutare circa 7.500 migranti. gli inquirenti ipotizzano di arruolare 7500 migranti. Di questi 7500, gli investigatori ipotizzano che circa 4500 siano già stati sottoposti a screening per HBsAg, HCV Ab, HIV Ab, mentre 3000 devono essere sottoposti a screening per questi virus. Il progetto durerà 18 mesi e per tutti i 7500 migranti arruolati verrà effettuato lo screening HBsAg, HIV Ab e HCV Ab. I campioni positivi per HBsAg verranno testati per HDV contemporaneamente al risultato positivo per HBsAg. Considerando una prevalenza di HBsAg-positivi del 10% nella popolazione migrante, i ricercatori ipotizzano di identificare 750 soggetti HBsAg-positivi. Considerando che la prevalenza dell'HDV nei soggetti HBsAg positivi in ​​Africa è stimata intorno al 9%, i ricercatori ipotizzano di identificare 68 soggetti anti-HDV positivi.