Confronto dei metodi ad ultrasuoni per la valutazione del posizionamento del tubo endotracheale

Nella medicina d'urgenza, l'intubazione endotracheale (ETI) viene comunemente eseguita per i pazienti che necessitano di gestione delle vie aeree a causa di insufficienza respiratoria acuta, ossigenazione o ventilazione inadeguata o incapacità di proteggere le vie aeree derivante da coscienza alterata. Quando l'ETI viene eseguita al di fuori di uno scenario di arresto cardiaco, vengono seguite una serie di passaggi per ottimizzare la procedura. Questi passaggi mirano a prevenire l’ipossia, mantenere la stabilità emodinamica, ridurre il rischio di aspirazione e aumentare il tasso di successo dell’ETI. Questo approccio metodico è noto come Intubazione in Sequenza Rapida (RSI). La RSI prevede la preparazione dell'attrezzatura necessaria e ausiliaria, la somministrazione della premedicazione, l'assicurazione dell'ossigenazione e l'applicazione di agenti anestetici e bloccanti neuromuscolari, seguiti dal posizionamento del tubo endotracheale (ETT). La procedura si conclude con la conferma del posizionamento dell'ETT e la fornitura dell'assistenza post-intubazione.

L'obiettivo principale dell'ETI è posizionare l'ETT attraverso le corde vocali nella trachea, garantendo che entrambi i polmoni siano ventilati in modo efficace. L'intubazione endobronchiale errata o non riconosciuta può provocare ipoventilazione e collasso del polmone non ventilato, mentre il polmone iperventilato può subire barotrauma o pneumotorace. L'intubazione esofagea non riconosciuta, d'altra parte, può portare al fallimento della ventilazione, con conseguente ipossia e conseguenti complicazioni, inclusi danni cerebrali e altre morbilità. Pertanto, garantire il corretto posizionamento dell’ETT è fondamentale per evitare gravi esiti avversi.

Sono stati descritti vari metodi per confermare il corretto posizionamento dell'ETT, inclusa la visualizzazione diretta durante l'intubazione, l'osservazione dei movimenti della parete toracica, l'auscultazione bilaterale dei suoni polmonari, il monitoraggio del biossido di carbonio di fine espirazione (EtCO2), la broncoscopia a fibre ottiche e la radiografia del torace. Tra questi, la capnografia è considerata il gold standard. Tuttavia, in situazioni cliniche specifiche, il monitoraggio dell’EtCO2 potrebbe non essere affidabile. I pazienti in arresto cardiaco, i pazienti con grave ipotensione, embolia polmonare o scarsa riserva polmonare possono presentare valori di EtCO2 inferiori a quelli attesi. Allo stesso modo, l'insufflazione gastrica, l'uso di antiacidi o il consumo di bevande gassate possono provocare letture false positive.

Le linee guida dell'American College of Emergency Physicians (ACEP) raccomandano l'uso di ulteriori metodi di conferma dopo il posizionamento dell'ETT. Gli ultrasuoni (US) sono emersi come una tecnica relativamente nuova per confermare l'ETI. I suoi vantaggi includono il fatto di essere non invasivo, portatile, rapido e in grado di fornire risultati accurati in tempo reale. Inoltre, gli Stati Uniti non sono influenzati dal rumore ambientale, il che può essere problematico in ambienti rumorosi come il pronto soccorso. Inoltre non è influenzato dai cambiamenti nel flusso sanguigno polmonare.

Sono state descritte diverse tecniche ecografiche per confermare il posizionamento dell'ETT. I metodi più comunemente utilizzati includono la visualizzazione diretta dell'ETT durante l'intubazione (ecografia tracheale), il rilevamento del segno di "scorrimento del polmone" tramite ecografia polmonare per indicare l'aerazione polmonare e l'identificazione bilaterale del movimento diaframmatico. L'ecografia tracheale può rilevare l'intubazione esofagea prima che inizi la ventilazione, prevenendo un'insufflazione gastrica non necessaria e le complicazioni associate. Le tecniche del segno di scorrimento polmonare e del movimento diaframmatico bilaterale possono aiutare a identificare l'intubazione endobronchiale visualizzando rispettivamente il movimento pleurico e diaframmatico, integrando così l'ecografia tracheale e riducendo il rischio di mancata intubazione endobronchiale.

Una revisione completa della letteratura ha rivelato che nessuno studio ha confrontato direttamente questi tre metodi ecografici. Pertanto, questo studio mira a valutare l'efficacia di queste tre tecniche ecografiche nel confermare il posizionamento dell'ETT e a confrontare il tempo richiesto per ciascun metodo. Un obiettivo secondario è confrontare il tempo trascorso utilizzando gli ultrasuoni con quello dell'auscultazione e della capnografia. Inoltre, questo studio valuterà la capacità di ciascuna tecnica ecografica di rilevare l'intubazione tracheale e, se presente, l'intubazione esofagea accidentale in tutti i pazienti.