Recupero adolescente attraverso l'ispirazione, il supporto e l'empowerment (Teen RISE)
Recupero per adolescenti attraverso l'ispirazione, il supporto e l'empowerment (Rise)
L'obiettivo di questo studio pilota è testare l'efficacia di un nuovo intervento per gli adolescenti (età 15-18) con condizioni di salute mentale che sono state rilasciate da una struttura psichiatrica acuta. L'intervento mira a ridurre la suicidalità, la depressione, l'ansia, il re-ospedaliero e il miglioramento del recupero della salute mentale utilizzando un programma di istruzione e supporto di recupero online.
L'attuale standard di cura (SOC) per questi pazienti alla dimissione include un piano di dimissione con un elenco dei loro farmaci, appuntamenti ambulatoriali previsti e informazioni corrispondenti su quando e dove trovare le risorse della comunità.
L'intervento da testare prevede l'implementazione di un programma di istruzione e supporto (RES) di recupero online, che coinvolge riunioni individuali e di piccoli gruppi guidati da coetanei adolescenti addestrati (TPS) e specialisti del supporto tra pari (PSS).
I partecipanti saranno assegnati a coorte A o B per 8 settimane.
La coorte A sarà il gruppo di intervento con accesso online a una RES, TP e PSS.
- Settimana 1-4: incontri individuali con PSS e TP per l'istruzione e il supporto. Le valutazioni saranno completate alla settimana 2 e 4.
- Settimana 5 e 7: incontri individuali con PSS e TP per istruzione e supporto.
- Settimana 6 e 8: incontri di piccoli gruppi con PSS, TP e altri partecipanti. Le valutazioni saranno completate durante le settimane 6 e 8.
La coorte B sarà il gruppo SOC senza PSS, TP o RES.
- Weeks 1-4: Weekly Check in telefonate con un membro del team di ricerca. Le valutazioni saranno completate alle settimane 2 e 4.
- Settimane 5-8: check in telefonate con un membro del team di ricerca ogni due settimane. Le valutazioni saranno completate alle settimane 6 e8.
I dati raccolti dalle valutazioni dei partecipanti, l'adesione ai farmaci e la re-ammittanza a una struttura psichiatrica saranno utilizzati per confrontare l'intervento con il SOC.
Panoramica dello studio
Stato
Intervento / Trattamento
Descrizione dettagliata
Scopo:
- This is a pilot study to test the effectiveness of a novel intervention aimed at reducing the incidences of suicidality, depression, anxiety, re-hospitalization rates, and improving mental health recovery by utilizing outpatient services, and medication adherence for high school teenagers ages 15-18, with mental health conditions verses the standard of care (SOC) at discharge which only provides a discharge plan with a list of their medication(s), anticipated outpatient appuntamento / i e informazioni corrispondenti su quando e dove trovare le risorse della comunità.
- L'intervento utilizzerà coetanei addestrati (TP), specialisti di supporto tra pari (PSS) e una piattaforma di istruzione e supporto per il recupero online (RES) volto a migliorare la conoscenza, la consapevolezza e l'utilizzo dei programmi di recupero e benessere per quei pazienti recentemente dimessi da una struttura di trattamento psichiatrico acuto.
Obiettivi:
- Implementa un programma di educazione e supporto per il recupero della salute mentale attraverso incontri virtuali di un gruppo individuale e di piccoli gruppi con un TP e PSS per le persone recentemente dimesse da una struttura psichiatrica di cure acute per determinare l'efficacia di: riduzione della suicidalità, depressione, ansia, tasso di rosospedalizzazione e miglioramento del recupero della salute mentale partecipando ai servizi outpazienti e all'adesione medica.
- Determina se gli interventi guidati da peer migliorano la conoscenza, la consapevolezza e l'utilizzo dei programmi di recupero e benessere e supporto.
Endpoint:
- Determina l'efficacia delle sessioni di gruppo e di gruppo virtuali e peer-a-a-one vs standard di cura (SOC) in base alle risposte alle valutazioni, all'adesione ai farmaci e alla riemersione a una struttura psichiatrica.
- Determina se c'è una differenza nel risultato basato su dati demografici (razza, background etnico, diagnosi, assicurazione pubblica vs privata e codice postale)
Progettazione dello studio:
- Questo è uno studio interventistico randomizzato 1: 1 di 8 settimane che includerà una sessione di orientamento e una raccolta di dati di base. Alla conclusione della sessione di orientamento, i soggetti verranno assegnati in modo casuale alla coorte A o B. Il reclutamento target è 40 per questo studio; 20 soggetti in coorte A e 20 in coorte B. Alla conclusione dello studio, a entrambi i gruppi verranno fornite risorse di elenco per terapia, operatori di psichiatria ambulatoriale/servizi, istruzione e supporto online di recupero online (RES), dipartimenti di emergenza locali e strutture psichiatriche ospedaliere.
Coorte A - Gruppo di intervento con RES, PSS e TP
- Settimane 1-4: incontri individuali con Specialista di supporto tra pari (PSS) per l'istruzione e il supporto. Valutazioni qualitative e quantitative completate alle settimane 2 e 4
- Settimane 5-8: bisettimanali (ogni due settimane) di incontri individuali con PSS e TP per l'istruzione e il supporto. Incontri di gruppo bisettimanali con PSS, TP e altri partecipanti. Valutazioni qualitative e quantitative completate alle settimane 6 e 8
Coorte B - Gruppo SOC senza PSS, TP o RES; I partecipanti sono responsabili per la ricerca di risorse o supporto di gruppo seguendo le informazioni fornite alla dimissione
- Settimane 1-4: telefonate settimanali check-in con un membro del team di ricerca. Valutazioni qualitative e quantitative completate alle settimane 2 e 4 (completate durante il check -in delle chiamate telefoniche)
- Settimane 5-8: telefonate bisettimanali (ogni due settimane) con un membro del team di ricerca. Valutazioni qualitative e quantitative completate alle settimane 6 e 8 (completate durante il check -in delle chiamate telefoniche).
Tipo di studio
Iscrizione (Stimato)
Fase
- Non applicabile
Contatti e Sedi
Contatto studio
- Nome: Cameron M Pham
- Numero di telefono: 214-648-4885
- Email: cameron.pham@utsouthwestern.edu
Luoghi di studio
-
-
Texas
-
Dallas, Texas, Stati Uniti, 75390
- Reclutamento
- The University of Texas Southwestern Medical Center
-
-
Criteri di partecipazione
Criteri di ammissibilità
Età idonea allo studio
- Bambino
- Adulto
Accetta volontari sani
Descrizione
Criteri di inclusione:
- Reclamo principale di ideazione suicidaria, tentativo di suicidio, depressione e/o ansia
- recentemente dimesso dalle cure ospedaliere o dal pronto soccorso
- Uomini e donne di età compresa tra 15 e 18 anni
Criteri di esclusione:
- Diagnosi primaria di: disturbo da uso di sostanze, spettro della schizofrenia, disturbo dello sviluppo intellettuale, disturbo dello spettro autistico (livello II o III)
Piano di studio
Come è strutturato lo studio?
Dettagli di progettazione
- Scopo principale: Trattamento
- Assegnazione: Randomizzato
- Modello interventistico: Assegnazione parallela
- Mascheramento: Nessuno (etichetta aperta)
Armi e interventi
Gruppo di partecipanti / Arm |
Intervento / Trattamento |
|---|---|
|
Nessun intervento: Coorte B: standard di cura
Visita telefonica programmata con un membro del team di ricerca.
Valutazioni qualitative e quantitative.
|
|
|
Sperimentale: Coorte A: gruppo di intervento con PSS, TP e RES
Virtual One on One Meetings Peer Support Specialist (PSS), Peer (TP) addestrato utilizzando il programma di istruzione e supporto per il recupero (RES).
Riunioni di gruppo con PSS, TP e altri partecipanti.
Valutazioni qualitative e quantitative.
|
Un programma di recupero della salute mentale attraverso incontri individuali e di piccoli gruppi con un PSS e TP che utilizzano RES per le persone recentemente dimesse da una struttura psichiatrica di cure acute.
|
Cosa sta misurando lo studio?
Misure di risultato primarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
|---|---|---|
|
Cambiamento dell'ideazione suicidaria misurata da C-SSRS a 2 settimane dal basale
Lasso di tempo: Basale, 2 settimane
|
Il cambiamento nell'ideazione suicidaria è misurato dalla scala di valutazione della gravità del suicidio della Columbia (C-SSRS) a 2 settimane dal basale utilizzando sia la linea di base che dall'ultima visita di valutazione della visita.
Il punteggio della valutazione indica la gravità.
I C-SSR sono costituiti da 16 domande che pongono sull'idea e sui comportamenti suicidari (le prime 10 domande comprendono la sottoscala di ideazione e le ultime 6 comprendono la sottoscala del comportamento).
Il punteggio totale varia per l'ideazione suicida da un minimo di 0 (corrispondente a nessuna ideazione suicida) a un massimo di 5 (che rappresenta l'ideazione suicida attiva con piano e intento).
Il punteggio totale varia per un comportamento suicidario da un minimo di 0 (corrispondente a nessun comportamento suicidario) a un massimo di 5 (che rappresenta il comportamento suicida attivo).
|
Basale, 2 settimane
|
|
Cambiamento dell'ideazione suicidaria misurata da C-SSRS a 4 settimane dal basale
Lasso di tempo: Basale, 4 settimane
|
Il cambiamento nell'ideazione suicidaria è misurato dalla scala di valutazione della gravità del suicidio della Columbia (C-SSRS) a 4 settimane dal basale utilizzando sia la linea di base che dall'ultima visita di valutazione delle visite.
Il punteggio della valutazione indica la gravità.
I C-SSR sono costituiti da 16 domande che pongono sull'idea e sui comportamenti suicidari (le prime 10 domande comprendono la sottoscala di ideazione e le ultime 6 comprendono la sottoscala del comportamento).
Il punteggio totale varia per l'ideazione suicida da un minimo di 0 (corrispondente a nessuna ideazione suicida) a un massimo di 5 (che rappresenta l'ideazione suicida attiva con piano e intento).
Il punteggio totale varia per un comportamento suicidario da un minimo di 0 (corrispondente a nessun comportamento suicidario) a un massimo di 5 (che rappresenta il comportamento suicida attivo).
|
Basale, 4 settimane
|
|
Cambiamento dell'ideazione suicidaria misurata da C-SSRS a 6 settimane dal basale
Lasso di tempo: Basale, 6 settimane
|
Il cambiamento nell'ideazione suicidaria è misurato dalla scala di valutazione della gravità del suicidio della Columbia (C-SSR) a 6 settimane dal basale utilizzando sia la linea di base che dall'ultima visita di valutazione delle versioni.
Il punteggio della valutazione indica la gravità.
I C-SSR sono costituiti da 16 domande che pongono sull'idea e sui comportamenti suicidari (le prime 10 domande comprendono la sottoscala di ideazione e le ultime 6 comprendono la sottoscala del comportamento).
Il punteggio totale varia per l'ideazione suicida da un minimo di 0 (corrispondente a nessuna ideazione suicida) a un massimo di 5 (che rappresenta l'ideazione suicida attiva con piano e intento).
Il punteggio totale varia per un comportamento suicidario da un minimo di 0 (corrispondente a nessun comportamento suicidario) a un massimo di 5 (che rappresenta il comportamento suicida attivo).
|
Basale, 6 settimane
|
|
Cambiamento dell'ideazione suicidaria misurata da C-SSRS a 8 settimane dal basale
Lasso di tempo: Basale, 8 settimane
|
Il cambiamento nell'ideazione suicidaria è misurato dalla scala di valutazione della gravità del suicidio della Columbia (C-SSRS) a 8 settimane dal basale utilizzando sia la linea di base che dall'ultima visita di valutazione delle versioni.
Il punteggio della valutazione indica la gravità.
I C-SSR sono costituiti da 16 domande che pongono sull'idea e sui comportamenti suicidari (le prime 10 domande comprendono la sottoscala di ideazione e le ultime 6 comprendono la sottoscala del comportamento).
Il punteggio totale varia per l'ideazione suicida da un minimo di 0 (corrispondente a nessuna ideazione suicida) a un massimo di 5 (che rappresenta l'ideazione suicida attiva con piano e intento).
Il punteggio totale varia per un comportamento suicidario da un minimo di 0 (corrispondente a nessun comportamento suicidario) a un massimo di 5 (che rappresenta il comportamento suicida attivo).
|
Basale, 8 settimane
|
Misure di risultato secondarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
|---|---|---|
|
Cambiamenti nei sintomi associati all'ansia misurata da GAD 7 a 2 settimane
Lasso di tempo: Basale, 2 settimane
|
Una riduzione dei sintomi di ansia e i tassi di occorrenza saranno misurati usando il disturbo d'ansia generalizzato (GAD) 7-Uno strumento di screening ampiamente usato per valutare la gravità del disturbo d'ansia generalizzato (GAD) e consiste in 7 elementi che valutano i sintomi di ansia con 4 opzioni di risposta: 0- "Non affatto", 1- "diversi giorni", 2- più che metà dei giorni ", 3-" quasi ogni giorno.
Il punteggio totale può variare da 0 a 21 con punteggi più alti che indicano livelli più elevati di ansia.
|
Basale, 2 settimane
|
|
Cambiamenti nei sintomi associati all'ansia misurata da GAD 7 a 4 settimane
Lasso di tempo: Basale, 4 settimane
|
Una riduzione dei sintomi di ansia e i tassi di occorrenza saranno misurati usando il disturbo d'ansia generalizzato (GAD) 7-Uno strumento di screening ampiamente usato per valutare la gravità del disturbo d'ansia generalizzato (GAD) e consiste in 7 elementi che valutano i sintomi di ansia con 4 opzioni di risposta: 0- "Non affatto", 1- "diversi giorni", 2- più che metà dei giorni ", 3-" quasi ogni giorno.
Il punteggio totale può variare da 0 a 21 con punteggi più alti che indicano livelli più elevati di ansia.
|
Basale, 4 settimane
|
|
Cambiamenti nei sintomi associati all'ansia misurata da GAD 7 a 6 settimane
Lasso di tempo: Basale, 6 settimane
|
Una riduzione dei sintomi di ansia e i tassi di occorrenza saranno misurati usando il disturbo d'ansia generalizzato (GAD) 7-Uno strumento di screening ampiamente usato per valutare la gravità del disturbo d'ansia generalizzato (GAD) e consiste in 7 elementi che valutano i sintomi di ansia con 4 opzioni di risposta: 0- "Non affatto", 1- "diversi giorni", 2- più che metà dei giorni ", 3-" quasi ogni giorno.
Il punteggio totale può variare da 0 a 21 con punteggi più alti che indicano livelli più elevati di ansia.
|
Basale, 6 settimane
|
|
Cambiamenti nei sintomi associati all'ansia misurata da GAD 7 a 8 settimane
Lasso di tempo: Basale, 8 settimane
|
Una riduzione dei sintomi di ansia e i tassi di occorrenza saranno misurati usando il disturbo d'ansia generalizzato (GAD) 7-Uno strumento di screening ampiamente usato per valutare la gravità del disturbo d'ansia generalizzato (GAD) e consiste in 7 elementi che valutano i sintomi di ansia con 4 opzioni di risposta: 0- "Non affatto", 1- "diversi giorni", 2- più che metà dei giorni ", 3-" quasi ogni giorno.
Il punteggio totale può variare da 0 a 21 con punteggi più alti che indicano livelli più elevati di ansia.
|
Basale, 8 settimane
|
|
Cambiamenti nei sintomi associati alla depressione misurati da PHQ-9 a 2 settimane
Lasso di tempo: Basale, 2 settimane
|
Una riduzione dei sintomi della depressione e i tassi di occorrenza verranno misurati usando il questionario sulla salute del paziente (PHQ) - un inventario auto -riportato utilizzato come strumento di screening e diagnostica per la depressione. Il PHQ-9 è uno strumento auto-riportato a 9 elementi che misura i sintomi della depressione. Agli intervistati viene chiesto quanto ogni sintomo li abbia infastiditi nelle ultime 2 settimane, con opzioni di risposta di "per niente", "diversi giorni", "più della metà dei giorni" e "quasi ogni giorno", hanno segnato come 0, 1, 2 e 3. La scala può variare da 0 a 27, con punteggi più alti che indicano livelli più elevati di depressione. |
Basale, 2 settimane
|
|
Cambiamenti nei sintomi associati alla depressione misurati da PHQ-9 a 4 settimane
Lasso di tempo: Basale, 4 settimane
|
Una riduzione dei sintomi della depressione e i tassi di occorrenza verranno misurati usando il questionario sulla salute del paziente (PHQ) - un inventario auto -riportato utilizzato come strumento di screening e diagnostica per la depressione. Il PHQ-9 è uno strumento auto-riportato a 9 elementi che misura i sintomi della depressione. Agli intervistati viene chiesto quanto ogni sintomo li abbia infastiditi nelle ultime 2 settimane, con opzioni di risposta di "per niente", "diversi giorni", "più della metà dei giorni" e "quasi ogni giorno", hanno segnato come 0, 1, 2 e 3. La scala può variare da 0 a 27, con punteggi più alti che indicano livelli più elevati di depressione. |
Basale, 4 settimane
|
|
Cambiamenti nei sintomi associati alla depressione misurati da PHQ-9 a 6 settimane
Lasso di tempo: Basale, 6 settimane
|
Una riduzione dei sintomi della depressione e i tassi di occorrenza verranno misurati usando il questionario sulla salute del paziente (PHQ) - un inventario auto -riportato utilizzato come strumento di screening e diagnostico per la depressione. Il PHQ-9 è uno strumento auto-riportato a 9 elementi che misura i sintomi della depressione. Agli intervistati viene chiesto quanto ogni sintomo li abbia infastiditi nelle ultime 2 settimane, con opzioni di risposta di "per niente", "diversi giorni", "più della metà dei giorni" e "quasi ogni giorno", hanno segnato come 0, 1, 2 e 3. La scala può variare da 0 a 27, con punteggi più alti che indicano livelli più elevati di depressione. |
Basale, 6 settimane
|
|
Cambiamenti nei sintomi associati alla depressione misurati da PHQ-9 a 8 settimane
Lasso di tempo: Basale, 8 settimane
|
Una riduzione dei sintomi della depressione e i tassi di occorrenza verranno misurati usando il questionario sulla salute del paziente (PHQ) - un inventario auto -riportato utilizzato come strumento di screening e diagnostico per la depressione. Il PHQ-9 è uno strumento auto-riportato a 9 elementi che misura i sintomi della depressione. Agli intervistati viene chiesto quanto ogni sintomo li abbia infastiditi nelle ultime 2 settimane, con opzioni di risposta di "per niente", "diversi giorni", "più della metà dei giorni" e "quasi ogni giorno", hanno segnato come 0, 1, 2 e 3. La scala può variare da 0 a 27, con punteggi più alti che indicano livelli più elevati di depressione. |
Basale, 8 settimane
|
Collaboratori e investigatori
Investigatori
- Investigatore principale: Joseph Guillory, M.D., University of Texas Southwestern Medical Center
Pubblicazioni e link utili
Pubblicazioni generali
- Merikangas KR, He JP, Burstein M, Swanson SA, Avenevoli S, Cui L, Benjet C, Georgiades K, Swendsen J. Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication--Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010 Oct;49(10):980-9. doi: 10.1016/j.jaac.2010.05.017. Epub 2010 Jul 31.
- Davidson L, Bellamy C, Guy K, Miller R. Peer support among persons with severe mental illnesses: a review of evidence and experience. World Psychiatry. 2012 Jun;11(2):123-8. doi: 10.1016/j.wpsyc.2012.05.009.
- Walker G, Bryant W. Peer support in adult mental health services: a metasynthesis of qualitative findings. Psychiatr Rehabil J. 2013 Mar;36(1):28-34. doi: 10.1037/h0094744.
- Lyons N, Cooper C, Lloyd-Evans B. A systematic review and meta-analysis of group peer support interventions for people experiencing mental health conditions. BMC Psychiatry. 2021 Jun 23;21(1):315. doi: 10.1186/s12888-021-03321-z.
- Peer Support Services. Texas Health and Human Services. (2019). Retrieved February 21, 2023, from https://www.hhs.texas.gov/providers/behavioral-health-services-providers/peer-support-services.
- White S, Foster R, Marks J, Morshead R, Goldsmith L, Barlow S, Sin J, Gillard S. The effectiveness of one-to-one peer support in mental health services: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2020 Nov 11;20(1):534. doi: 10.1186/s12888-020-02923-3.
- Nugent C. SAMSHA's working definition of recovery. In: SAMSHA, editor. 2012. p. 8.
- Soe K, Babajide A, Gibbs T (2019). American Psychiatric Association Position Statement on Transitional Age Youth. American Psychiatric Association. Accessed from https://www.psychiatry.org/home/policy-finder?k=adolescent
- Centers for Disease Control and Prevention. (2022). Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). Atlanta, GA: National Centers for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved from https://www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html.
- Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jun;62(6):593-602. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.593.
Studiare le date dei record
Studia le date principali
Inizio studio (Effettivo)
Completamento primario (Stimato)
Completamento dello studio (Stimato)
Date di iscrizione allo studio
Primo inviato
Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità
Primo Inserito (Effettivo)
Aggiornamenti dei record di studio
Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)
Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC
Ultimo verificato
Maggiori informazioni
Termini relativi a questo studio
Parole chiave
Termini MeSH pertinenti aggiuntivi
Altri numeri di identificazione dello studio
- STU-2024-0493
Piano per i dati dei singoli partecipanti (IPD)
Hai intenzione di condividere i dati dei singoli partecipanti (IPD)?
Descrizione del piano IPD
Informazioni su farmaci e dispositivi, documenti di studio
Studia un prodotto farmaceutico regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti
Studia un dispositivo regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti
Queste informazioni sono state recuperate direttamente dal sito web clinicaltrials.gov senza alcuna modifica. In caso di richieste di modifica, rimozione o aggiornamento dei dettagli dello studio, contattare register@clinicaltrials.gov. Non appena verrà implementata una modifica su clinicaltrials.gov, questa verrà aggiornata automaticamente anche sul nostro sito web .
Prove cliniche su Recupero dei servizi di supporto pari
-
Potomac Health FoundationsNational Institutes of Health (NIH); National Institute of Drug AbuseAttivo, non reclutanteDisturbo da Uso di Sostanze | Disturbo da uso di oppioidiStati Uniti
-
Washington University School of MedicineNational Institutes of Health (NIH)Completato
-
Lisbon Institute of Global Mental Health - LIGMHColumbia UniversityReclutamentoDisturbi psicotici | Schizofrenia | Disordine bipolare | Disturbo affettivo schizoidePortogallo
-
VA Office of Research and DevelopmentAttivo, non reclutanteAbitazione | Utilizzo del servizio di terapia intensiva | Stato di salute mentale | Stato di salute fisicaStati Uniti
-
University of Maryland, College ParkNational Institute on Drug Abuse (NIDA); Medical Research Council, South AfricaCompletatoDisturbi Correlati a Sostanze | HIV | Uso di sostanze | Disturbi da Uso di Sostanze | Aderenza al trattamento | Aderenza e conformità al trattamento | Stigmatizzazione | Erogazione di assistenza sanitaria | Stigma, sociale | Atteggiamento del personale sanitario | Operatori Sanitari Comunitari | Personale Sanitario e altre condizioniSud Africa
-
University of Illinois at ChicagoShirley Ryan AbilityLab; Oakland University; Access LivingAttivo, non reclutante
-
University of South FloridaPatient-Centered Outcomes Research Institute; AdventHealth; Tampa General Hospital e altri collaboratoriAttivo, non reclutanteRiammissioni ospedaliereStati Uniti
-
University of Texas at AustinUniversity of Texas Southwestern Medical Center; Indiana University; Southern Methodist...CompletatoDisturbi psicotici | Uso di sostanzeStati Uniti