迅速なパートナー療法と HIV 予防カスケード (EPT and MSM)

背景と目的。 Expedited Partner Therapy (EPT) は、男性とセックスをする男性 (MSM) の性的ネットワークを通じて、STI コントロールと HIV 予防を統合するためのフレームワークを提供します。 パートナーへの通知、検査、治療は、HIV 予防カスケードの重要な最初のステップであり、パートナーへの通知を HIV 予防サービスへのリンクと HIV/STI 発生率の人口規模の削減に橋渡しします。 EPT は、異性愛者の男性と女性の間で STI の再曝露のリスクを軽減するのに効果的であることが示されていますが、MSM との併用については依然として議論の余地があります。 異性愛者のカップルを対象とした EPT の以前の研究では、淋病 (GC)、クラミジア (CT)、およびその他の STI の再発リスクが大幅に減少することが実証されています。 MSM で EPT を使用することへの反対は、パートナーの間で未診断の HIV と梅毒の有病率に集中しており、抗生物質へのアクセスを提供することで、STI にさらされた個人が追加の治療を求めることを思いとどまらせるのではないかという懸念があります。 ただし、これらの反論の証拠に基づく根拠は限られています。 ペルーでの GC/CT を使用した MSM の EPT の調査では、パートナー通知のオッズは、EPT アーム (85.2%) で標準カウンセリングアーム (61.8%; OR=3.56)。 MSM パートナーシップにおける EPT の使用を調査し、MSM 性的ネットワークにおける EPT、STI コントロール、および HIV 予防の間の複雑な関連性を理解できる代替概念フレームワークを開発するには、追加の研究が必要です。 EPT がパートナーへの通知の頻度を増やし、パートナーに HIV/STI のカウンセリングと検査を求めることを奨励し、HIV 予防と治療サービスへのリンクを促進すると仮定します。

MSM のパートナーシップ形成とネットワーク構造の違いは、パートナー管理に対応する特定のアプローチを必要とします。 以前のパートナー療法試験における異性間のネットワークには、HIV/STI のリスクを局所化し、限定することができる、安定した、または一夫一婦制のパートナーシップが高頻度で含まれていました。 ある研究では、GC/CT の男女が報告した 3 か月間の性的パートナーの平均数は 1.5 でした。 別の研究では、CT を受けた女性の 96% が最近 2 人未満のパートナーを指名し、ほとんどが 1 人を報告しました。 これらのパートナーシップのコンテキストでは、EPT は、安定した反復性の性的接触の 2 コアまたは 3 コア ネットワークで周期的な STI 伝染を制御する簡単な方法を提供します。 対照的に、米国とラテンアメリカの MSM 間の性的パートナーシップは、多くの場合、安定した、カジュアルな、匿名のパートナーの多様で同時の混合によって特徴付けられる大規模なネットワークの一部です。 2014 年の調査で、ペルーの MSM は過去 30 日間で平均 4.2 人のパートナーを報告しました。 これらの分散型 k コア ネットワークのオープン構造は、安定したパートナー間の周期的な STI 再送信を制御する際に、患者が提供するパートナー療法の有効性を制限します。 代わりに、これらの開回路ネットワークにおける EPT の主な利点は、HIV/STI 予防技術を、拡散した多様な性的ネットワークの最もリスクの高いノードに向けることができる可能性にある.

EPT は、ペルーの地域の疫学的状況に理想的に適した介入を提供します。 ペルーの HIV の流行は、MSM とトランスジェンダーの女性 (TW) の人口に集中しており、性感染症の同時感染に関連しています。 リスクの高い MSM 集団では、パートナー レベルおよびネットワーク レベルの特性が、HIV/STI の獲得に寄与する重要な要因であることがわかっています。 リスクのある MSM の性的ネットワークは、多くの場合、コミュニケーション、信頼、および責任の程度がさまざまな、安定した/プライマリ、カジュアル (繰り返しまたは単一の連絡先)、匿名、および/または商業パートナーの同時混合で構成されます。 安定したパートナーは HIV/STI にさらされるリスクが「低い」と考えられていますが、HIV/STI の状態に関する客観的な情報が不足していることと、これらのパートナーシップの状況でコンドームを使用しない性交の可能性が高いため、HIV/STI 感染の頻度が高くなります。 カジュアルな性的パートナーは、多くの場合、主要なパートナーまたは匿名の連絡先と同時に維持され、拡散した社会的および地理的境界を越えた HIV/STI の普及に貢献しています。 匿名のパートナーは、定義上追跡不可能であり、一般的であり、STI の制御に重大な課題を提示します。

以前の調査では、対人関係がパートナー管理ツールにどのように影響するかが強調されてきました。 インターネットシステムは、最小限の対人関係と再暴露の認識されたリスクが低いカジュアルなパートナーシップでの通知を奨励していますが、匿名の接触の日時を対象とした予防アウトリーチの取り組みは成功を収めています. 対照的に、EPT は、信頼とコミュニケーションが前提とされ、STI の再暴露の可能性が高い、安定した、または反復的なカジュアルなパートナーシップで最も効果的です。 包括的なパートナー管理戦略には、MSM ネットワークを構築するさまざまなパートナーシップに対処する一連のシステムが必要ですが、EPT は HIV/STI 感染ネットワークに対処するための重要なツールを提供します。

MSM で使用する EPT の潜在的な有効性を評価するために、研究者は 3 つの重要な質問を特定しました。

i) 自己申告による行動通知の実践と再発性 GC/CT 感染の生物学的転帰に対する EPT の影響は? ii) パートナーが確認した通知の結果、HIV/STI 検査、および予防/治療サービスへのリンクに対する EPT の効果は何ですか? iii) 観察された検査と治療の増加は、集団レベルでの HIV/STI 感染パターンの減少につながるか?

具体的な目的 目的 1. パートナー通知の個人レベルの結果と、MSM における持続的または再発性の GC/CT 感染に対する EPT の効果を判断すること。 調査官は、552 人の GC/CT 陽性症例を特定するために、地域ベースの HIV/STI 検査サイトから 2,208 人の行動的にリスクの高い MSM を募集し、直腸、咽頭、および尿道 GC/CT の核酸検査を受ける予定です。 ケースは、標準化されたパートナー通知カウンセリングを単独で、または EPT (最近のパートナーに配信する抗生物質治療パケット) と組み合わせて受け取るようにランダムに割り当てられます。 自己報告によるパートナーへの通知、エンパワーメント、スティグマ/恥、パートナーのテスト/治療に対する障壁、および持続的または再発性 GC/CT の有病率などの関連要因は、21 日間のフォローアップで介入群と対照群の間で比較されます。 介入後のリスク行動とHIV / STIの発生率に関する縦断的データを収集するために、登録された参加者は、四半期ごとのHIV / STI検査に12か月間戻るよう求められます。 再発 GC/CT 症例は、元の無作為化アームに従って管理されます。

目的 2. 通知、HIV/STI 検査、STI 治療、および HIV 予防および治療サービスへのリンクのパートナーが確認した結果に対する EPT の効果を評価すること。 21日間のフォローアップ評価が完了した後、参加者は、参加者が報告した結果を確認するために、研究スタッフにパートナーの連絡先情報を提供するよう求められます。 評価は電話で実施され、パートナーは HIV、梅毒、および GC/CT 検査のためにサイトを訪問し、その後の HIV/STI 検査、STI 治療、およびHIV 予防および治療サービスの普及。

目的 3. HIV および STI 感染のネットワークおよびコミュニティ レベルのパターンに対する MSM のパートナーに対する EPT の影響をモデル化すること。 目的 1 および 2 からの経験的データは、公開された文献からのデータによって補足され、予測される集団レベルの HIV/STI 感染に対する観察された個人およびパートナーレベルの結果の影響を推定するエージェントベースのモデルを構築するために使用されます。 パートナーへの通知、HIV/STI 検査、抗生物質治療、PrEP や TasP などの生物医学的予防方法の採用、およびその後の GC/CT の有病率と発生率の観察、およびコホート パターンの予防カスケードの結果に対する EPT の効果に関する経験的データHIV および STI の獲得、再感染、および共感染のすべてが収集されます。 これらのデータ ポイントは、介入群と​​対照群での HIV 発生率を比較する人口規模のモデルに情報を提供し、STI 制御と HIV 予防に対する EPT のコミュニティ レベルの影響を評価するために使用されます。

研究デザインと方法の概要。 治験責任医師は、GC/CT を使用する MSM の自己申告によるパートナー通知および再発性 GC/CT 感染に対する迅速パートナー療法 (EPT) の効果を評価するために、ランダム化比較試験を実施します (図 1)。

GC/CT の有病率が 30 ～ 40% であったペルーの MSM に関する以前の研究に基づいて、研究者は 2,208 人の男性をスクリーニングして 552 人の GC/CT 感染 MSM のコホートを募集すると予想している [101, 128, 129]。 スクリーニング手順には、人口統計学的および行動特性の評価、HIV、梅毒、および GC/CT 検査が含まれます。

I. スクリーニング。 スクリーニング手順により、適格性が評価され、母集団のベースライン HIV/STI 有病率データが取得されます。 HIV の獲得と感染のリスクを評価し、性的ネットワーク内の HIV ステータスによる混合パターンをマッピングするために、HIV に感染した MSM と感染していない MSM の両方が対象となります。 MSM とトランスジェンダー女性 (TW) の間のパートナーシップ構造、相互作用、および通知の慣行には大きな違いがあるため、MSM のみが登録されます。 スクリーニングは、552 GC/CT 感染 MSM を登録するまで続行されます。

i) 行動調査: スクリーニングされたすべての参加者は、人口統計、薬物使用、HIV/STI 検査の履歴、PrEP の使用 (HIV に感染していない場合) または抗レトロウイルス療法 (HIV に感染している場合)、性行為を評価する ACASI 調査を完了するよう求められます。 、最近のパートナーの特徴、性的ネットワーク構成。

ii) 迅速な HIV 検査: 研究スタッフは、CDC の RESPECT-2 モデルに基づく検査前および検査後の HIV リスク低減カウンセリングを提供し、第 4 世代迅速 HIV-1/2 アッセイ (Alere 決定、Alere) による HIV のスクリーニングを行います [ 130]。 陽性の迅速検査を受けた参加者には、結果が通知され、確認用のウェスタンブロット検査のために血液サンプルが送られます。 参加者の血清状態に応じて、Via Libre やその他のローカル サイトで提供される HIV 予防および治療サービス (PrEP および ART を含む) への紹介が提供されます。

iii) ウイルス負荷試験。 人口におけるHIVウイルス血症の負荷（および二次HIV感染のリスク）を評価するために、HIV-1 PCR検査のサンプルは、スクリーニング時にすべてのHIV感染参加者から収集されます。

iv) 身体検査: 参加者は、未治療の STI の徴候を評価するために定期的な身体検査を受けます。 原発性または続発性梅毒の参加者、または梅毒への暴露が既知の参加者は、ベンザチンペニシリンG 240万IUで治療されます（または、ペニシリンにアレルギーがある場合は、ドキシサイクリン100mg PO BID x 7日で）。 尿道および/または直腸分泌物または炎症のある参加者は、セフトリアキソン 250 mg IM およびドキシサイクリン 100 mg PO BID x 7 日間で治療されます。

v) 梅毒検査: 参加者は RPR (RPRnosticon、Biomerieux) による梅毒検査を受け、陽性結果は TPPA (Serodia TPPA、Fujirebio) および陽性力価の連続希釈によって確認されます。 臨床検査で潜在梅毒と診断された個人は、ペニシリンにアレルギーがある場合、ペニシリンGの週3回のIM投与または経口ドキシサイクリン（100 mg PO BID）の21日間コースで治療されます。

vi) GC/CT 核酸検査: すべての参加者は、咽頭、直腸、および尿道の GC/CT について検査されます。 最初に捕獲された尿サンプルは、参加者が自己収集します。 咽頭および直腸スワブは、臨床スタッフによって取得されます。 (参加者は、必要に応じて、直腸スワブのサンプルを自己収集することもできます。) サンプルは、転写媒介アッセイ（TMA）（GenProbe Aptima、Hologic）を使用してGC / CTについてテストされます。 臨床検査の結果は、14 日以内に予定されたフォローアップ訪問時に提供されます。 無症候性 GC/CT の参加者には、適切な抗生物質治療が提供されます (セフトリアキソン 250 mg IM およびドキシサイクリン 100 mg PO BID x 7 日間、GC または GC/CT 同時感染; ドキシサイクリン 100 mg PO BID x 7 日間、CT 単一感染) ）。 特定のフォローアップ検査は行われませんが、性的リスク行動に応じて、すべての参加者は3〜6か月で定期的なSTIスクリーニングを求めることが推奨されます. 抗生物質治療とフォローアップ検査の研究プロトコルは、STI 治療に関する米国 CDC 2015 勧告と一致しています。

vii) フォローアップ訪問: すべての参加者は、実験室試験の結果を受け取るために、14 日以内にフォローアップ訪問に戻るよう求められます。

viii) 登録: 初診時に症候性尿道炎/直腸炎を患っている参加者、または検査室で診断された GC/CT 感染症 (解剖学的部位) を伴う参加者 フォローアップ訪問は無作為化の対象となります。

vii) 無作為化: 適格な参加者は、1 対 1 で介入群と対照群に無作為に割り当てられます。 課題はサイト www.random.org を通じて、ランダムに並べ替えられた 5 つのブロックで生成されます。課題は封印された封筒に保管され、登録時に開封して記録されます。

viii) 予想パートナー通知調査: 無作為化の後、参加者は、パートナー通知の態度、信念、および予想される慣行を評価する調査を完了するよう求められます。 調査手段は、ペルーの MSM との以前の作業から開発され、通知に関連する行動的、生物学的、および社会的要因に対処します。

1. 行動因子: 導入の質問は、PN に関連する行動、規範、およびコントロールの信念に対処し、ペルーの MSM での以前の定性調査に基づいています。 性感染症のスティグマと恥、パートナーへの通知とコンドーム使用の自己効力感、うつ病、不安、および物質使用に対処する以前に開発および検証された尺度は、通知決定の行動的文脈に関する情報を提供します。 スペイン語版の Marlowe-Crowne Social Desirability Scale を使用して、反応バイアスを評価します。
2. 生物医学的要因：個人、病原体、およびパートナーシップの生物学的特性を使用して、症状の有無、特定のパートナーに感染した（または感染した）リスクの認識、HIV / STI の二次感染のリスクを評価します。 .
3. 社会的要因: 参加者とその最近のパートナーの性別と性同一性、パートナーシップの種類、パートナー固有のリスク行動など、性的ネットワークの特徴が評価されます。 調査の質問では、参加者の性的行動 (血清不一致または未知の状態のパートナーとのコンドームなしの挿入および受容的肛門性交を含む)、および物質の使用について尋ねます。 パートナー固有の要因を評価するために、参加者は、最近の 3 つの性的接触の特徴、これらのパートナーとの性行為、各パートナーに通知する可能性が予想されること、および通知に対するインセンティブまたは障壁を説明するよう求められます。 今後のリコールを支援するために、参加者は、これらの各パートナーの名前、ニックネーム、または識別特性 (例: 「Vale Todo の青いシャツを着た男」) を提供するよう求められます。

ix) パートナー通知カウンセリング: すべての参加者は、標準化された台本を使用したパートナー通知カウンセリングを受けます。 スクリプト化されたメッセージは、最近の性的パートナーに診断を通知することの重要性と、Via Libre サイトでの無料のパートナー テストの利用可能性を受信者に通知します。

x) 迅速なパートナー治療: EPT アームに割り当てられた参加者には、最大 5 つの EPT パートナー治療パケットも提供されます。 抗生物質の流用や不適切な使用のリスクを減らしながら、パートナーが治療に合理的にアクセスできるようにするために、パケットの数は制限されています。 各パケットには、セフィキシム (400 mg) とアジスロマイシン (1 g) の単回投与量、および GC/CT 感染に関するスペイン語の印刷情報と、無料または低コストの HIV/STI 検査と治療を提供するローカル サイト (Via Libre を含む) が含まれます。 ）。 (セフィキシムは、パートナーが提供する抗生物質療法の場合など、注射可能なセフトリアキソンの使用が実行できない状況で、GC 感染症の経口治療オプションとして CDC によって推奨されています。) 印刷された情報には、受信者が HIV、梅毒、および GC/CT にさらされるリスクが高いこと、地元の医療施設で HIV/STI の検査と治療を受ける必要があること、およびワクチンのみを服用する必要があることを知らせるメッセージが含まれます。適切なケアを求めることができない、または受けたくない場合に提供される抗生物質。 参加者は、事前にスクリプト化されたメッセージを使用して、パートナー治療パケットの適切な使用と配布について研究スタッフからカウンセリングを受けます。

xi) 21 日間のフォローアップ評価: 診断の 21 日後、GC/CT 感染症の参加者は、パートナー通知と治療結果の調査評価、および治癒の生物学的テストを含むフォローアップ訪問のためにクリニックに戻るように求められます。

行動結果調査。 参加者は、ACASI Partner Notification Outcomes アンケートに回答するよう求められます。 参加者は、登録調査で報告した最近の性的パートナーの数を思い出し、これらのパートナーの何人が GC/CT 診断について通知を受けたか、および EPT 治療パケットが提供されたパートナーの数 (該当する場合) の両方を説明するよう求められます。 参加者は、最近の 3 人の性的パートナーの基本的な特徴 (性別、性同一性、パートナーを識別するために使用される名前またはその他のラベル) を思い出し、これらのパートナーのそれぞれに通知があったかどうか、抗生物質療法を受けたかどうかを述べるよう求められます。 (参加者または別の情報源から)、HIV やその他の STI の検査を受けたかどうか、および各パートナーが STI への曝露について知らされた、または知らされなかった理由。

治癒の生物学的試験。 GC/CT 感染症の TMA 検査の繰り返しは、最初の GC/CT 感染部位でのみ実施され、結果は電話または対面で 14 日以内に提供されます。 持続性または再発性感染症の参加者には、抗生物質療法の追加コースが提供されます。 通知の確認。 フォローアップ評価を完了した後、カウンセラーは参加者にインタビューを行い、パートナー通知の結果を確認し、報告された結果を確認するためにパートナーの連絡先情報を要求します。 参加者のインタビューとパートナーとの連絡の手順を以下に示します (目的 2)。

Ⅱ．四半期ごとのモニタリング訪問。 私。監視手順。 参加者は、HIV / STI検査の繰り返しと性行動とネットワークパターンの再評価のために、12か月間（最初のスクリーニング訪問の日から開始して）3か月ごとに研究サイトに戻るように求められます。 参加者は、訪問のたびに、ACASI が管理する簡単なアンケートに回答するよう求められます。 ベースライン調査と同様に、監視アンケートは、過去 3 か月間の性的リスク行動、物質使用、性的パートナーシップ、および性的ネットワークの特性を評価します。 参加者は、上記の手順に従って、STI の徴候または症状の身体検査も受けます。 上記の手順を使用して、訪問ごとにHIVおよび梅毒の迅速な検査が行われます。 咽頭、直腸、および尿道のGC / CT感染の繰り返し検査は、訪問ごとに実行され、結果は電話または対面で14日以内に提供されます。

ii. GC/CT のエピソードを繰り返します。 GC/CT感染の再発例は、上記の手順に従って管理されます。 再発 GC/CT と診断された参加者は、7 日間のセフトリアキソン 250 mg IM および/またはドキシサイクリン 100 mg PO BID による治療のために診療所に来るよう求められます。 パートナー管理手順は、元の割付割り当てに従って提供されます。 コントロール アームの参加者は、上記の標準化されたパートナー通知カウンセリングを受けます。 EPT アームに割り当てられた参加者には、5 つのパートナー トリートメント パケットの追加セットが提供されます。 両腕の参加者は、上記の予定パートナー通知アンケートに回答するよう求められます。

iii. フォローアップ評価: 再発性 GC/CT の参加者は、追加の 21 日間のフォローアップ評価のために戻るよう求められます。 フォローアップ訪問では、参加者は、パートナー通知結果アンケートに記入し、GC/CT の治療テストを受け、パートナーの連絡先情報を提供するよう求められます。

III.目的 2 は、通知と治療結果のパートナーの確認、およびパートナーの HIV/STI 状態の生物学的評価に焦点を当てます。 21日間のフォローアップ手順を完了した後、研究スタッフが報告された通知の結果を確認するために（または情報を知らされていないパートナーに彼らの曝露について助言するために）、参加者は最近の性的パートナーに連絡する許可を求められます. カウンセラーは、最近のパートナーに電話で連絡を取り、STI への曝露を知らせ、HIV/STI 検査、行動調査の完了、および適切な抗生物質治療を含む 1 回の訪問のために研究サイトを訪問するよう依頼します。

私。連絡先の追跡。 21日間のフォローアップ評価を完了した後、GC / CTの参加者は、研究スタッフとのパートナー通知インタビューを受けます。 カウンセリングセッションは、ペルー保健省のガイドラインに従って、STI 面接におけるパートナーリコールの確立された慣行を利用します。 評価では、タイムライン フォローバック (TLFB) メソッドを使用して、診断前の 60 日間のすべての性的パートナーの詳細な説明を生成します。 カウンセラーは参加者と協力して、性的パートナーの総数を数え上げ、指名されたすべてのパートナーを特定し、利用可能な連絡先情報を引き出します。 参加者は、名前やその他の識別特性を明らかにすることなく、通知が匿名で行われることを通知されますが、パートナーの暴力や通知に対するその他の否定的な反応の可能性について議論されます. 参加者には、通知したくないパートナーの連絡先情報の提供を拒否するオプションが与えられます。

ii.パートナー通知および電話調査。 カウンセラーは、指定されたパートナーに電話で連絡を取り、GC/CT への曝露について知らせ、HIV/STI 検査の重要性について話し合い、研究施設での無料検査の利用可能性についてアドバイスします。 質問に答えた後、カウンセラーは簡単な電話調査を行うことに同意を求めます。 同意が得られた場合、カウンセラーは、パートナーが性感染症への曝露について通知されたかどうか、どのように通知されたか、および/または誰が通知したか、抗生物質治療を受けたかどうか、どのように治療を受けたか、および彼らはHIV / STI検査を求めました。 パートナーは、HIV/STI 検査および追加の研究手順のために研究サイトに招待されます。

iii. パートナー クリニックの評価。 研究サイトを訪問するパートナーは、通知と治療結果の単一セッション評価に参加します。 パートナーは、人口統計情報、性的行動、HIV/STI の病歴、最近のすべての性的パートナーの数と種類、および最近の 3 人の性的パートナーの特徴を説明する ACASI 調査を完了するよう求められます。 調査を完了した後、パートナーは徴候または STI について検査され、上記の手順を使用して HIV、梅毒、および GC/CT について検査されます。 新規または以前に HIV 感染と診断されたパートナーには、ウイルス負荷試験が実施されます。 臨床検査の結果は 14 日以内に提供されます。 上記のように、HIV/STI の状態に基づいて、適切な抗生物質治療および/または HIV 予防および治療サービスの紹介がすべてのパートナーに提供されます。