術中目標体温管理が術後せん妄の発生率と長期生存に及ぼす影響
がんの大手術を受けた高齢患者の術後せん妄の発生率と長期生存に及ぼす術中目標体温管理の効果:多施設ランダム化試験
調査の概要
詳細な説明
周術期の低体温症は、麻酔による体温調節反応の低下と、涼しい手術室と露出した体腔の組み合わせによって引き起こされます。 中核体温が 35.5°C 未満では、周術期の失血が増加し、麻酔後の回復が遅れ、手術創の感染が増加します。
ガイドラインの推奨にもかかわらず、術中の体温モニタリングと管理の順守は依然として不十分です。 2017年に発表された全国調査では、全身麻酔で予定手術を受けた患者の44%で術中低体温症(深部体温<36.0℃)が発生した。 アジア太平洋6カ国(シンガポール、マレーシア、フィリピン、タイ、インド、韓国)の麻酔科医を対象とした調査によると、全身麻酔中に術中に体温を測定したのは回答者のわずか67%で、術中に積極的な加温や体温上昇を報告したのはわずか44%だった。患者の半数以上には効果がありませんでした。 したがって、周術期の低体温症は依然として一般的です。
5,056人の患者を対象としたPROTECT試験では、術中深部体温35.5℃または37℃に無作為に割り付けられた患者の心筋損傷、手術部位感染、失血が同様であることが示された。 しかし、術中の低体温によって引き起こされる可能性のある他の重要な合併症として、せん妄、癌の再発、震え、熱的不快感などがあります。
周術期の神経認知障害(NCD)、特に術後せん妄と術後認知機能障害(POCD)は、手術を予定している高齢患者にとって重大な課題です。 せん妄は、注意力、意識レベル、認知機能が急激に変化し、変動する症候群です。 術後認知機能障害とは、手術後 30 日から 12 か月までに検出される認知機能(学習、記憶、行動、判断能力を含む)の低下を指します。
60 歳以上の患者では、術後せん妄の発生率は約 12 ~ 24% です。 POCD の発生率は 3 か月の追跡調査で約 7 ~ 12% であり、せん妄と関連していますが、おそらく因果関係はありません。 せん妄とPOCDは、入院期間の延長、合併症の増加、高い死亡率などの周術期転帰の悪化、全生存期間の短縮、認知症の増加や生活の質の低下などの長期転帰の悪化と関連しています。
術後のせん妄と POCD は多因子性です。 素因には、高齢、低教育レベル、認知障害、併存疾患(脳血管疾患、糖尿病、腎臓病など)、アルコール乱用、栄養失調などが含まれます。 促進要因には、深部麻酔、オピオイドの使用、ベンゾジアゼピン、術中の失血/輸血、および激しい痛みが含まれます。
低体温症もせん妄のリスクを高める可能性があります。
低体温症は自律神経と行動の両方の防御反応を引き起こします。 最初の自律神経反応は動静脈シャントの収縮です。 体温調節による血管収縮は、一般的な病院環境では 1 日に何度も発生します。 これは非常に効果的ですが、通常は人々に迷惑をかけることはなく、一般的にはあまり重要ではないと考えられています。 震えは、寒さに対するもう一つの主要な自律神経調節防御であり、血管収縮を引き起こす深部体温より約 1℃低い誘発閾値を持っています。 血管収縮とは異なり、震えは患者にとって不快なものです。 さらに、カテコールアミン濃度の 3 倍の増加、高血圧、頻脈を伴います。 行動的体温調節防御は温熱的快適性によって媒介され、セーターを着る、窓を開けるなどの自発的な防御手段を引き起こします。行動的防御には空調や避難所の建設が含まれ、したがって自律反応よりもはるかに強力です。 温熱快適性は患者にとって重要であるため、評価する価値があります。
外科と腫瘍学の進歩にも関わらず、主に癌の再発により、術後の生存率は年間約 10% 減少しています。 がんの再発の進行は主に、残存がん細胞の浸潤能力と抗がん免疫機能のバランスに依存します。 周術期の低体温はストレス反応を増加させ、免疫抑制を引き起こします。
したがって、我々は、術中の目標体温管理がせん妄の発生率を減らし、温熱快適性を改善し、術後の震えを軽減し、癌の大手術から回復中の高齢患者の長期生存率を改善するかどうかを判断することを提案する。 具体的には、周術期の正常体温(深部体温が 36.8°C 付近)であるという主要な短期仮説を検証します。 術後最初の 4 日間のせん妄を軽減します。 私たちの二次的な短期仮説は、周術期の正常体温により温熱快適性が向上し、震えが軽減され、神経認知回復の遅れが軽減されるというものです。 私たちの主要な長期仮説は、周術期の正常体温により無増悪生存期間が改善されるというものです。
研究の種類
入学 (推定)
段階
- 適用できない
連絡先と場所
研究連絡先
- 名前:Dong-Xin Wang, MD, PhD
- 電話番号:8610 83572784
- メール:wangdongxin@hotmail.com
研究連絡先のバックアップ
- 名前:Xin-quan Liang, MD
- 電話番号:+8615210846532
- メール:liangxinquan09@163.com
研究場所
-
-
Anhui
-
Chizhou、Anhui、中国、247099
- まだ募集していません
- The People's Hospital of Chizhou
-
コンタクト:
- Ming-sheng Bao
- 電話番号:+86 15339668345
-
Hefei、Anhui、中国、230601
- 募集
- The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University
-
コンタクト:
- Ye Zhang, MD
- メール:zhangye_hassan@sina.com
-
Hefei、Anhui、中国、610042
- 募集
- The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University
-
コンタクト:
- Xuesheng Liu
- 電話番号:+86 18655193385
-
Ma’anshan、Anhui、中国
- 募集
- Maanshan People's Hospital
-
コンタクト:
- Jun Jing
- 電話番号:86 13965378174
-
-
Beijing Municipality
-
Beijing、Beijing Municipality、中国、100730
- 募集
- Peking Union Medical College Hospital
-
コンタクト:
- Li-jian Pei
- 電話番号:8610-65296114
- メール:hazelbeijing@vip.163.com
-
Beijing、Beijing Municipality、中国、100034
- 募集
- Peking University First Hospital
-
コンタクト:
- Xin-Quan Liang, MD
- 電話番号:+86 15210846532
- メール:xq_liang@foxmail.com
-
Beijing、Beijing Municipality、中国、100007
- まだ募集していません
- Dongzhimen Hospital Beijing University of Chinese Medicine
-
コンタクト:
- Guo-kai Liu
- 電話番号:8610-80816655
- メール:liuguokaidoc@163.com
-
Beijing、Beijing Municipality、中国、100055
- 募集
- Guang'anmen Hospital China Academy of Chinese Medical Sciences
-
コンタクト:
- Xi-chen Dong
- 電話番号:+86 13810248772
-
Beijing、Beijing Municipality、中国、100091
- 募集
- Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences
-
コンタクト:
- Xiu-mei Gao
- 電話番号:+86 13810208575
- メール:2592153818@qq.com
-
Beijing、Beijing Municipality、中国
- まだ募集していません
- Beijing Coal Group General Hospital
-
コンタクト:
- Yonggang Li
- 電話番号:86 13241867130
-
Beijing、Beijing Municipality、中国
- まだ募集していません
- the First Hospital of Tsinghua University
-
コンタクト:
- Duomao Lin
- 電話番号:86 13811495413
-
Beijing、Beijing Municipality、中国
- まだ募集していません
- Peking University International Hospital
-
コンタクト:
- Kunpeng Liu, M.D.
- 電話番号:+8613681446866
-
Beijing、Beijing Municipality、中国
- 募集
- Aerospace Medical Center
-
コンタクト:
- Zhanmin Yang
- 電話番号:86 18610197799
-
Beijing、Beijing Municipality、中国
- まだ募集していません
- Beijing Chao-Yang Hospital, Capital Medical University
-
コンタクト:
- Changwei Wei, M.D.
- 電話番号:86 13810678936
-
Beijing、Beijing Municipality、中国
- まだ募集していません
- Beijing Chuiyangliu Hospital
-
コンタクト:
- Yanwei Yang
- 電話番号:86 18612596817
-
Beijing、Beijing Municipality、中国
- 募集
- Beijing Electric Power Hospital
-
コンタクト:
- Wenyong Han
- 電話番号:86 13671003131
-
-
Chongqing Municipality
-
Chongqing、Chongqing Municipality、中国
- 募集
- The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University
-
コンタクト:
- Su Min
- 電話番号:+86 13508302749
- メール:ms89011068@163.com
-
-
Guangdong
-
Shenzhen、Guangdong、中国、518034
- 募集
- Peking University Shenzhen Hospital
-
コンタクト:
- Tao Luo
- 電話番号:+86 13510820779
- メール:496855048@qq.com
-
-
Hebei
-
Shijiazhuang、Hebei、中国、050011
- まだ募集していません
- The Fourth Hospital of Hebei Medical University (Hebei Tumor Hospital)
-
コンタクト:
- Chao Li
- メール:jysylc@163.com
-
-
Heilongjiang
-
Harbin、Heilongjiang、中国、163711
- 募集
- First Affiliated Hospital of Harbin Medical University
-
コンタクト:
- Kun Wang, MD
- メール:hydwangkun@sina.com
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-
Henan
-
Zhengzhou、Henan、中国、450052
- 募集
- The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University
-
コンタクト:
- Jian-Jun Yang
- 電話番号:+86 13357739238
- メール:yjyangjj@126.com
-
Zhengzhou、Henan、中国、463599
- まだ募集していません
- Henan Provincial People's Hospital
-
コンタクト:
- Jia-qiang Yang
- 電話番号:+86 13937121360
-
-
Hubei
-
Jingzhou、Hubei、中国
- まだ募集していません
- Jingzhou Central Hospital
-
コンタクト:
- Kun Zhang
- 電話番号:86 18107168484
-
-
Jiangsu
-
Jiangyin、Jiangsu、中国、214400
- 募集
- Jiangyin People's Hospital
-
コンタクト:
- Jian-qing Chen
- 電話番号:+86 18921233188
-
Lianyungang、Jiangsu、中国
- まだ募集していません
- The First Affiliated Hospital of Kangda College of Nanjing Medical University ( Lianyungang First People's Hospital)
-
コンタクト:
- Yong Wu
- 電話番号:86 18961325621
-
Nanjing、Jiangsu、中国、210029
- 募集
- Jiangsu Province Hospital
-
コンタクト:
- Cun-ming Liu
- 電話番号:+86 13951890866
- メール:cunmingliu@njmu.edu.cn
-
Suzhou、Jiangsu、中国
- まだ募集していません
- The Second Affiliated Hospital of Soochow University
-
コンタクト:
- Jiang Zhu
- 電話番号:86 13962153438
-
Wuxi、Jiangsu、中国、214023
- まだ募集していません
- The People's Hospital of Wuxi
-
コンタクト:
- Xin Zhang
- 電話番号:+86 13818832760
- メール:xinzhang3@njmu.edu.cn
-
-
Shaanxi
-
Xi'an、Shaanxi、中国、710032
- 募集
- Xijing hospital, Fourth military medical university
-
コンタクト:
- Zhi-Hong Lu, MD
- 電話番号:+86 13891975018
- メール:deerlu23@163.com
-
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Shandong
-
Jinan、Shandong、中国、250013
- まだ募集していません
- The First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University
-
コンタクト:
- Jian-bo Wu
- 電話番号:+86 13805319310
- メール:jianbowu@sdu.edu.cn
-
Liaocheng、Shandong、中国、252000
- 募集
- The People's Hospital of Liaocheng
-
コンタクト:
- Chong-wang Zhang
- 電話番号:+86 13346256809
- メール:zwzhang68@sina.com
-
-
Sichuan
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Chengdu、Sichuan、中国、610072
- 募集
- Sichuan Provincial People's Hospital
-
コンタクト:
- Qian Lei
- 電話番号:+86 17744339891
- メール:leiqianggh@163.com
-
Chengdu、Sichuan、中国、610500
- 募集
- The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College
-
コンタクト:
- Ping-liang Yang
- 電話番号:+86 18140064602
- メール:pingliangyang@163.com
-
Chengdu、Sichuan、中国、610041
- 募集
- Chengdu Seventh People's Hospital
-
コンタクト:
- Hui Zhong
- 電話番号:+86 18280318565
- メール:qyymzsszx@163.com
-
Chengdu、Sichuan、中国
- まだ募集していません
- The Second People's Hospital of Yibin (affiliated with West China Hospital of Sichuan University)
-
コンタクト:
- Jinghua Ren, M.D.
- 電話番号:8613568084991
-
Deyang、Sichuan、中国
- 募集
- Deyang People's Hospital
-
コンタクト:
- Xianjie Zhang, M.D.
- 電話番号:86 13981088319
-
-
参加基準
適格基準
就学可能な年齢
- 高齢者
健康ボランティアの受け入れ
説明
包含基準:
- 年齢 65 歳以上。
- 全身麻酔下で 2 時間以上の所要時間が予想される、治癒の可能性がある初期癌手術が計画されている。
除外基準:
- 術前の発熱(口腔内温≧38℃)。
- 術前感染が既知または疑われている。
- -統合失調症、てんかん、パーキンソン病、重症筋無力症、またはせん妄の既往歴。
- 重度の認知症、言語障害、昏睡によりコミュニケーションが取れない。
- 重症(左心室駆出率<30%、チャイルド・ピューグレードC、腎代替療法の必要性、米国麻酔科学会の身体状態>IV、または予想生存期間<24時間)。
- 乳がん、頭蓋内腫瘍、または希少がんに対する計画手術。
- 低体温療法を受ける予定。
- BMI > 30 kg/m2。
- 以前にこの研究に参加したことがある。
- 研究参加に不適当と考えられるその他の条件。
研究計画
研究はどのように設計されていますか?
デザインの詳細
- 主な目的:防止
- 割り当て:ランダム化
- 介入モデル:並列代入
- マスキング:独身
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
|---|---|
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プラセボコンパレーター:日常的な熱管理
ルーチンの熱管理に割り当てられた患者は事前に加温されず、ルーチンごとに術中の周囲温度が 20°C 近くに維持されます。
輸血された血液のみが温められます。
上半身または下半身の強制空気カバーは、適切な非手術部位の上に配置されますが、最初は作動しません。
中心温度が 35.5°C まで低下した場合、必要に応じてウォーマーが作動し、中心温度のさらなる低下を防ぎます。
目標の鼻咽頭温度は35.5℃です。
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ルーチンの熱管理に割り当てられた患者は事前に加温されず、ルーチンごとに術中の周囲温度が 20°C 近くに維持されます。
輸血された血液のみが温められます。
上半身または下半身の強制空気カバーは、適切な非手術部位の上に配置されますが、最初は作動しません。
中心温度が 35.5°C まで低下した場合、必要に応じてウォーマーが作動し、中心温度のさらなる低下を防ぎます。
目標の鼻咽頭温度は35.5℃です。
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実験的:目標温度管理
麻酔導入前に、全身強制空気カバーと電気加熱ブランケットを使用して約 30 分間予熱を行います。
ウォーマーは最初は約43℃に相当する「強」に設定されています。
その後、患者が暖かく感じられるように、しかし不快にならないように調整されます。
臨床的に実用化されている場合には、2 つの強制空気カバーを使用するか、強制空気カバーと電気加熱ブランケットを組み合わせて、手術中に患者を温めます。
すべての静脈内輸液は体温まで温められます。
強制空気で温められた患者の深部体温に周囲温度はほとんど影響を及ぼさないため、周囲温度を制御する必要はありません。
目標の鼻咽頭温度は36.8℃です。
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麻酔導入前に、全身強制空気カバーと電気加熱ブランケットを使用して約 30 分間予熱を行います。
ウォーマーは最初は約43℃に相当する「強」に設定されています。
その後、患者が暖かく感じられるように、しかし不快にならないように調整されます。
臨床的に実用化されている場合には、2 つの強制空気カバーを使用するか、強制空気カバーと電気加熱ブランケットを組み合わせて、手術中に患者を温めます。
すべての静脈内輸液は体温まで温められます。
強制空気で温められた患者の深部体温に周囲温度はほとんど影響を及ぼさないため、周囲温度を制御する必要はありません。
鼻咽頭温度の目標は36.8℃です。
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この研究は何を測定していますか?
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
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手術後4日以内のせん妄の発生
時間枠:手術後の最初の4日間。
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術後最初の4日間のせん妄の発生は、集中治療室(CAM-ICU;挿管患者)の3D結合評価方法(3D-CAM)または混乱評価方法で、毎日2回(午前8時から10時と午前6時から8時)に評価されます。
肯定的なCAM評価は、せん妄の証拠と見なされます。
せん妄を評価する直前に、リッチモンドの動揺セデーションスケール(Rass;スコアの範囲)で鎮静または動揺が評価されます。
深く鎮静された患者またはてい患者(RASS -4または-5)はcom睡状態として記録されており、せん妄については評価されていません。
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手術後の最初の4日間。
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
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術後の熱快適性
時間枠:PACU/ICUを到着してから最大30分後または抜管後。
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術後の熱快適性は、数値評価スケール(NRS、0 =強烈な寒さ、5 =熱快適性、および10 =強烈な暖かいスケール)で評価されます。
手術室で抜管されている患者の場合、評価は麻酔後ケアユニット(PACU)/集中治療室(ICU)に到着してから5分と30分後に実施されます。
気管内挿管を伴うPACU/ICUに入院した患者の場合、評価は抜管後5分および30分で実施されます。
患者が手術の2時間後に挿管されたままである場合、それ以上の熱快適性評価は実施されません。
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PACU/ICUを到着してから最大30分後または抜管後。
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術後の震え強度
時間枠:PACU/ICUを到着してから最大30分後または抜管後。
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術後の震え強度は、4ポイントスケールで評価されます(0 =震えなし、1 =断続的で、軽度の震え、2 =中程度の震え、3 =持続的で激しい震え)。
手術室で抜管されている患者の場合、評価は麻酔後ケアユニット(PACU)/集中治療室(ICU)に到着してから5分と30分後に実施されます。
気管内挿管を伴うPACU/ICUに入院した患者の場合、評価は抜管後5分および30分で実施されます。
患者が手術の2時間後に挿管されたままである場合、それ以上の震える評価は行われません。
|
PACU/ICUを到着してから最大30分後または抜管後。
|
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出現せん妄の発生率
時間枠:PACU/ICUを到着してから最大30分後または抜管後。
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患者はまずリッチモンドの扇動セデーションスケールで評価されます(RASS;スコアの範囲は-5 [覚醒不可] +4 [闘争]、0はアラートと穏やかなことを示します)。
その後、患者は集中治療室の混乱評価方法(CAM-ICU)で評価されます。
手術室で抜管されている患者の場合、評価は麻酔後ケアユニット(PACU)/集中治療室(ICU)に到着してから5分と30分後に実施されます。
気管内挿管を伴うPACU/ICUに入院した患者の場合、評価は抜管後5分および30分で実施されます。
患者が手術の2時間後に挿管されたままである場合、それ以上の出現せん妄評価は行われません。
|
PACU/ICUを到着してから最大30分後または抜管後。
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手術後および4日以内に輸血の単位
時間枠:手術から最大4日後。
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手術中および手術後の最初の4日間の輸血ユニット。
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手術から最大4日後。
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その他の成果指標
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
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麻酔後治療室(PACU)での滞在期間
時間枠:手術後24時間まで。
|
麻酔後治療室(PACU)での滞在期間
|
手術後24時間まで。
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手術後30日以内の非せん妄以外の重大な合併症の発生率。
時間枠:手術後30日以内
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非せん妄以外の主要な合併症は、有害であると考えられ、治療的介入を必要とする、せん妄以外の新たに発症した医療事象、つまり、Clavien-Dindo 分類でグレード II 以上と定義されます。
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手術後30日以内
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30日以内の全死因死亡率
時間枠:手術後30日以内。
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30日以内の全死因死亡率
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手術後30日以内。
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手術後の初日のRecovery-15スコア
時間枠:手術から最大24時間後。
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回復の質は、術後の最初の日に回復15の質問の質で評価されます。
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手術から最大24時間後。
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ヘモグロビンのベースライン(最終術前濃度)から手術後の初日の最低濃度への変化
時間枠:手術から最大24時間後。
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ヘモグロビンのベースライン(最終術前濃度)から手術後の初日の最低濃度への変化
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手術から最大24時間後。
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術後の入院期間
時間枠:手術から最大30日後。
|
術後の入院期間
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手術から最大30日後。
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手術後30日目の神経認知回復の遅延の発生率。
時間枠:手術の30日後。
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手術前および手術後30日で、電話モントリオールの認知評価(T-Moca;スコアは0〜22の範囲で0〜22の範囲)で評価されます。
ベースラインからの1標準偏差(SD)以上のT-MOCAスコアの減少は、遅延神経認知回復の発生と見なされます。
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手術の30日後。
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手術後30日の表面および深刻な手術部位感染の発生。
時間枠:手術から最大30日後。
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深刻な感染症には、深部および臓器空間感染症、吻合漏れ、創傷裂開、膿瘍、および敗血症が含まれます。
定義は、「1999年、手術部位感染の予防のためのガイドライン」(https://stacks.cdc.gov/view/cdc/7160)から変更されました。
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手術から最大30日後。
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Incidence of postoperative neurocognitive disorders at 1 year after surgery [exploratory, others, long-term]
時間枠:At 1 year after surgery.
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Cognitive function will be assessed with the Telephone Montreal Cognitive Assessment (T-MoCA; scores range from 0 to 22, with higher score indicating better function) before surgery and at 1 year after surgery.
A T-MoCA score reduction of 1 standard deviation (SD) or more from baseline will be considered as the occurrence of postoperative neurocognitive disorders.
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At 1 year after surgery.
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Overall survival after surgery [exploratory, others, long-term]
時間枠:Up to 3 years after surgery of the last enrolled patient.
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Time interval from index surgery to all-cause death.
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Up to 3 years after surgery of the last enrolled patient.
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Event-free survival after surgery [exploratory, others, long-term]
時間枠:Up to 3 years after surgery of the last enrolled patient.
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Time interval from index surgery to cancer recurrence/metastasis/progression, new-onset cancer, new-onset serious illness (requiring hospitalization), or all-cause death, whichever comes first.
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Up to 3 years after surgery of the last enrolled patient.
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Progression-free survival after surgery [exploratory, primary, long-term]
時間枠:Up to 3 years after surgery of the last enrolled patient.
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Time interval from index surgery to cancer recurrence/metastasis/progression or all-cause death, whichever comes first.
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Up to 3 years after surgery of the last enrolled patient.
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Incidence of postoperative neurocognitive disorders at 6 months after surgery [exploratory, secondary, long-term]
時間枠:At 6 months after surgery.
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Cognitive function will be assessed with the Telephone Montreal Cognitive Assessment (T-MoCA; scores range from 0 to 22, with higher score indicating better function) before surgery and at 6 months after surgery.
A T-MoCA score reduction of 1 standard deviation (SD) or more from baseline will be considered as the occurrence of postoperative neurocognitive disorders.
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At 6 months after surgery.
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Cancer-specific survival after surgery [exploratory, secondary, long-term]
時間枠:Up to 3 years after surgery of the last enrolled patient.
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Time interval from index surgery to cancer-specific death, with deaths from other causes being censored at the time of death.
Cancer-specific death is defined as death fully attributable to the cancer for which the index surgery is performed and usually involves cancer recurrence/metastasis/progression after exclusion of other causes such as stroke and myocardial infarction.
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Up to 3 years after surgery of the last enrolled patient.
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協力者と研究者
捜査官
- 主任研究者:Dong-Xin Wang, MD, PhD、Peking University First Hospital
出版物と役立つリンク
一般刊行物
- Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA. 2010 Jul 28;304(4):443-51. doi: 10.1001/jama.2010.1013.
- Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, Dancey J, Arbuck S, Gwyther S, Mooney M, Rubinstein L, Shankar L, Dodd L, Kaplan R, Lacombe D, Verweij J. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009 Jan;45(2):228-47. doi: 10.1016/j.ejca.2008.10.026.
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