Auswirkungen eines intraoperativen gezielten Temperaturmanagements auf die Inzidenz von postoperativem Delir und das Langzeitüberleben

Perioperative Hypothermie resultiert aus durch Narkosemittel beeinträchtigten thermoregulatorischen Reaktionen in Kombination mit kühlen Operationssälen und freiliegenden Körperhöhlen. Kerntemperaturen <35,5 °C erhöhen den perioperativen Blutverlust, verzögern die Erholung nach der Narkose und erhöhen die Zahl chirurgischer Wundinfektionen.

Trotz Leitlinienempfehlungen ist die Einhaltung der intraoperativen Temperaturüberwachung und -kontrolle nach wie vor mangelhaft. In einer 2017 veröffentlichten nationalen Umfrage kam es bei 44 % der Patienten, die sich einer elektiven Operation mit Vollnarkose unterzogen, zu einer intraoperativen Hypothermie (Kerntemperatur <36,0 °C). Laut einer Umfrage unter Anästhesisten in sechs Ländern im asiatisch-pazifischen Raum (Singapur, Malaysia, Philippinen, Thailand, Indien und Südkorea) haben nur 67 % der Befragten die Temperatur intraoperativ während der Vollnarkose gemessen und nur 44 % berichten über intraoperative aktive Erwärmung und Erwärmung war bei mehr als der Hälfte ihrer Patienten wirkungslos. Perioperative Hypothermie bleibt daher häufig.

Die PROTECT-Studie mit 5.056 Patienten zeigte, dass Myokardverletzungen, Infektionen an der Operationsstelle und Blutverlust bei Patienten, die randomisiert auf intraoperative Kerntemperaturen von 35,5 oder 37 °C eingestellt wurden, ähnlich waren. Es gibt jedoch auch andere wichtige Komplikationen, die durch intraoperative Hypothermie verursacht werden können, darunter Delirium, erneutes Auftreten des Krebses, Frösteln und thermische Beschwerden.

Perioperative neurokognitive Störungen (NCDs), insbesondere postoperatives Delir und postoperative kognitive Dysfunktion (POCD), stellen eine große Herausforderung für ältere Patienten dar, bei denen eine Operation geplant ist. Delir ist ein Syndrom akut auftretender und schwankender Veränderungen der Aufmerksamkeit, des Bewusstseinsniveaus und der kognitiven Funktion. Unter postoperativer kognitiver Dysfunktion versteht man einen kognitiven Verfall (einschließlich der Lern-, Gedächtnis-, Handlungs- und Urteilsfähigkeit), der 30 Tage bis 12 Monate nach der Operation festgestellt wird.

Bei Patienten ab 60 Jahren liegt die Inzidenz eines postoperativen Delirs bei etwa 12–24 %. Die POCD-Inzidenz liegt bei der 3-monatigen Nachuntersuchung bei etwa 7–12 % und ist mit Delir verbunden, obwohl der Zusammenhang wahrscheinlich nicht kausal ist. Delir und POCD sind mit schlechteren perioperativen Ergebnissen verbunden, darunter längere Krankenhausaufenthalte, erhöhte Komplikationen und hohe Mortalität, sowie schlechtere Langzeitergebnisse, einschließlich verkürzter Gesamtüberlebenszeit, sowie erhöhter Demenz und verminderter Lebensqualität.

Postoperatives Delir und POCD sind multifaktoriell. Zu den prädisponierenden Faktoren gehören fortgeschrittenes Alter, niedrigeres Bildungsniveau, kognitive Beeinträchtigung, Komorbiditäten (z. B. zerebrovaskuläre Erkrankungen, Diabetes und Nierenerkrankungen), Alkoholmissbrauch und Unterernährung. Auslösende Faktoren sind tiefe Anästhesie, Opioidkonsum, Benzodiazepine, intraoperativer Blutverlust/Bluttransfusion und starke Schmerzen.

Unterkühlung kann auch das Risiko eines Delirs erhöhen.

Hypothermie löst sowohl autonome als auch verhaltensbezogene Schutzreaktionen aus. Die erste autonome Reaktion ist eine Verengung des arteriovenösen Shunts. In einer typischen Krankenhausumgebung kommt es mehrmals täglich zu einer thermoregulatorischen Vasokonstriktion. Es ist hochwirksam, stört die Menschen jedoch normalerweise nicht und wird im Allgemeinen als wenig bedeutsam angesehen. Zittern ist die andere primäre autonome thermoregulatorische Abwehr gegen Kälte und hat eine Auslöseschwelle, die etwa 1 °C unter der Kerntemperatur liegt und eine Vasokonstriktion auslöst. Im Gegensatz zur Gefäßverengung ist das Zittern für den Patienten unangenehm. Darüber hinaus kommt es zu einer Verdreifachung der Katecholaminkonzentration, Bluthochdruck und Tachykardie. Verhaltensbezogene thermoregulatorische Abwehrmaßnahmen werden durch thermischen Komfort vermittelt und provozieren freiwillige Abwehrmaßnahmen wie das Anziehen eines Pullovers, offene Fenster usw. Zu den verhaltensbezogenen Abwehrmaßnahmen gehören Klimaanlagen und der Bau von Schutzräumen und sie sind daher weitaus stärker als autonome Reaktionen. Der thermische Komfort ist für Patienten wichtig und daher eine Bewertung wert.

Trotz Fortschritten in Chirurgie und Onkologie sinkt die postoperative Überlebensrate um etwa 10 % pro Jahr, hauptsächlich aufgrund von Krebsrezidiven. Die Entwicklung eines erneuten Auftretens von Krebs hängt hauptsächlich vom Gleichgewicht zwischen der invasiven Fähigkeit verbleibender Krebszellen und der krebsbekämpfenden Immunfunktion ab. Perioperative Hypothermie verstärkt Stressreaktionen und führt zu einer Immunsuppression.

Wir schlagen daher vor, festzustellen, ob ein intraoperatives gezieltes Temperaturmanagement das Auftreten von Delirien verringert, den thermischen Komfort verbessert, das postoperative Frösteln reduziert und das Langzeitüberleben bei älteren Patienten verbessert, die sich von einer größeren Krebsoperation erholen. Insbesondere werden wir die primäre Kurzzeithypothese testen, dass perioperative Normothermie (Kerntemperatur nahe 36,8 °C) reduziert das Delir in den ersten 4 postoperativen Tagen. Unsere sekundären kurzfristigen Hypothesen lauten, dass perioperative Normothermie den thermischen Komfort verbessert, Frösteln reduziert und eine verzögerte neurokognitive Erholung reduziert. Unsere primäre Langzeithypothese ist, dass perioperative Normothermie das progressionsfreie Überleben verbessert.