Effetti della gestione della temperatura mirata intraoperatoria sull'incidenza del delirio postoperatorio e sulla sopravvivenza a lungo termine

L'ipotermia perioperatoria deriva da risposte termoregolatorie compromesse dall'anestesia combinate con sale operatorie fresche e cavità corporee esposte. Temperature interne <35,5°C aumentano la perdita di sangue perioperatoria, ritardano il recupero post-anestesia e aumentano le infezioni della ferita chirurgica.

Nonostante le raccomandazioni delle linee guida, la compliance al monitoraggio e alla gestione della temperatura intraoperatoria rimane scarsa. In uno studio nazionale pubblicato nel 2017, l’ipotermia intraoperatoria (temperatura interna <36,0°C) si è verificata nel 44% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico elettivo in anestesia generale. Secondo un sondaggio condotto tra anestesisti in sei paesi dell'Asia-Pacifico (Singapore, Malesia, Filippine, Tailandia, India e Corea del Sud), solo il 67% degli intervistati ha misurato la temperatura durante l'intervento durante l'anestesia generale e solo il 44% riferisce di riscaldamento attivo e riscaldamento intraoperatorio era inefficace in più della metà dei pazienti. L'ipotermia perioperatoria rimane quindi comune.

Lo studio PROTECT, condotto su 5.056 pazienti, ha dimostrato che il danno miocardico, le infezioni del sito chirurgico e la perdita di sangue erano simili nei pazienti randomizzati a temperature interne intraoperatorie di 35,5 o 37°C. Tuttavia, ci sono altre importanti complicazioni che possono essere causate dall’ipotermia intraoperatoria, tra cui delirio, recidiva del cancro, brividi e disagio termico.

I disturbi neurocognitivi perioperatori (NCD), in particolare il delirio postoperatorio e la disfunzione cognitiva postoperatoria (POCD), rappresentano sfide significative per i pazienti anziani in attesa di intervento chirurgico. Il delirio è una sindrome caratterizzata da cambiamenti acuti e fluttuanti nell'attenzione, nel livello di coscienza e nelle funzioni cognitive. La disfunzione cognitiva postoperatoria si riferisce al declino cognitivo (compresa la capacità di studio, memoria, azione e giudizio) rilevato da 30 giorni a 12 mesi dopo l'intervento.

Nei pazienti di età pari o superiore a 60 anni, l'incidenza del delirio postoperatorio è di circa il 12-24%. L'incidenza del POCD è di circa il 7-12% al follow-up a 3 mesi ed è associato a delirio, sebbene la relazione probabilmente non sia causale. Delirio e POCD sono associati a esiti perioperatori peggiori, tra cui ospedalizzazione prolungata, aumento delle complicanze e elevata mortalità, e esiti peggiori a lungo termine, tra cui una sopravvivenza globale ridotta, nonché un aumento della demenza e una minore qualità della vita.

Il delirio postoperatorio e il POCD sono multifattoriali. I fattori predisponenti includono l’età avanzata, il livello di istruzione inferiore, il deterioramento cognitivo, le comorbidità (ad esempio, malattie cerebrovascolari, diabete e malattie renali), l’abuso di alcol e la malnutrizione. I fattori precipitanti comprendono l’anestesia profonda, l’uso di oppioidi, le benzodiazepine, la perdita di sangue/trasfusione di sangue intraoperatoria e il dolore intenso.

L’ipotermia può anche aumentare il rischio di delirio.

L’ipotermia provoca risposte protettive sia autonomiche che comportamentali. La prima risposta autonomica è la costrizione dello shunt artero-venoso. La vasocostrizione termoregolatoria si verifica molte volte al giorno in un tipico ambiente ospedaliero. È molto efficace, ma di solito non disturba le persone ed è generalmente considerato di scarsa importanza. Il brivido è l’altra primaria difesa termoregolatrice autonomica contro il freddo e ha una soglia di attivazione circa 1°C al di sotto della temperatura interna che innesca la vasocostrizione. A differenza della vasocostrizione, i brividi sono fastidiosi per i pazienti. Inoltre, è accompagnato da una triplicazione delle concentrazioni di catecolamine, ipertensione e tachicardia. Le difese termoregolatorie comportamentali sono mediate dal comfort termico e provocano misure difensive volontarie come indossare un maglione, aprire le finestre, ecc. Le difese comportamentali includono l'aria condizionata e la costruzione di rifugi e sono quindi molto più forti delle risposte autonome. Il comfort termico è importante per i pazienti e vale quindi la pena valutarlo.

Nonostante i progressi in chirurgia e oncologia, la sopravvivenza postoperatoria diminuisce di circa il 10% all’anno, principalmente a causa della recidiva del cancro. Lo sviluppo della recidiva del cancro dipende principalmente dall’equilibrio tra la capacità invasiva delle cellule tumorali residue e la funzione immunitaria antitumorale. L'ipotermia perioperatoria aumenta le risposte allo stress e provoca la soppressione immunitaria.

Proponiamo quindi di determinare se la gestione mirata della temperatura intraoperatoria diminuisce l'incidenza del delirio, migliora il comfort termico, riduce i brividi postoperatori e migliora la sopravvivenza a lungo termine nei pazienti anziani in convalescenza da un intervento chirurgico maggiore contro il cancro. Nello specifico, testeremo l'ipotesi primaria a breve termine secondo cui la normotermia perioperatoria (temperatura interna vicina a 36,8°C) riduce il delirio nei primi 4 giorni postoperatori. La nostra ipotesi secondaria a breve termine è che la normotermia perioperatoria migliori il comfort termico, riduca i brividi e riduca il ritardo del recupero neurocognitivo. La nostra principale ipotesi a lungo termine è che la normotermia perioperatoria migliori la sopravvivenza libera da progressione.