활성 TAO 환자의 RTX(Rituximab) 요법

미만성 자가면역 갑상선기능항진증 또는 그레이브스병(GD)은 2~3%의 유병률을 가진 여성에게 주로 영향을 미치는 일반적인 상태입니다. GD에서 갑상선 호르몬 생성 증가는 갑상선 자극 호르몬(TSH) 수용체(TRab)에 대한 자가항체에 의해 유발됩니다. 대부분의 경우, 이 자가면역은 완전히 이해되지 않은 메커니즘에 의해 다른 조직, 특히 안와 조직에도 영향을 미칩니다. 갑상선 관련 눈병증(TAO). 증상과 징후는 경미할 수 있습니다(거칠음, 안구 건조, 안와 부종, 화학종양, 발적)-중등도(양안 시력, 안구돌출증) 또는 중증(시신경 압박, 각막 궤양). GD 환자의 약 10%에서 TAO의 중증-중간 안구 교전이 나타납니다.

갑상선 기능 항진증은 정신 건강에 현저한 영향을 미칠 뿐만 아니라 TAO의 존재는 갑상선 기능 항진증을 성공적으로 치료한 지 수년이 지난 후에도 이러한 환자의 복지에 추가적인 부정적인 영향을 미칩니다. 흡연과 스트레스는 악순환을 나타내는 TAO 과정에 대한 부정적인 예후 인자라고 제안되었습니다. MRI는 TAO 과정을 예측하는 데 사용할 수 있는 CT보다 더 빠른 변화를 감지할 수 있습니다.

치료의 목표는 항갑상샘기능항진제(ATD), 방사성 요오드 치료 또는 수술(환자가 ATD로 사전 치료를 받는 경우)에 의해 달성될 수 있는 갑상선기능항진증을 유지하고 가능한 한 오랫동안 TAO를 피하는 것입니다. 중등도-중증 TAO가 발생하면 부작용을 고려하여 고용량의 정맥 내 글루코코르티코이드(GC)가 금본위제입니다. 그러나 많은 환자는 비스테로이드 반응자이며 급성 안와감압술, 안구후부 방사선 조사 및 추후 재건 수술을 제외하고는 어떠한 치료도 제공할 수 없습니다. 환자가 스테로이드 직후에 재발할 때 종종 경구용 스테로이드를 투여하지만 문헌에서 권장하지는 않습니다.

Rituximab(RTX)은 pre B 및 성숙한 B 림프구를 위해 설계된 마우스-인간 키메라 항체이며 줄기 세포 또는 형질 세포 면역글로불린 생산에서 B 세포의 재생에 영향을 미치지 않으면서 B 세포 활성화를 차단합니다. TAO는 B-림프구 매개 질병이며 두 연구에서 RTX는 TAO의 활성 단계를 억제합니다. Khanna 등의 연구에서 RTX의 긍정적인 효과는 사시나 안구돌출증에 대한 영향이 관찰되지 않았음에도 불구하고 안와 염증이 감소한 6명의 스테로이드 내성 TAO 환자에서 관찰되었습니다. Salvi 등의 또 다른 연구에서 RTX 치료는 TAO에 대한 1차 치료로서 스테로이드와 비무작위 연구 설계에서 30주 추적 후 비교되었습니다. RTX는 스테로이드 그룹에 비해 활성과 심각도를 크게 감소시켰습니다. RTX 그룹에서는 재발이 관찰되지 않았지만 스테로이드 그룹(10%)에서는 재발이 관찰되지 않았습니다. RTX에서는 모든 환자가 개선되었지만 스테로이드 그룹에서는 65%만 개선되었습니다. 스테로이드 그룹에서 더 많은 부작용이 있었습니다.

선택 기준 i.v GC에 대한 적응증이 있는 모든 환자는 연구를 위해 평가됩니다. 우리는 3차 의뢰 센터이고 TAO에 대한 정맥 주사 스테로이드는 지역 병원에서 제공되지 않기 때문에 환자는 지역에서 연속적으로 모집됩니다..

환자 및 연구 설계 스웨덴 서부 지역에서 TAO 및 iv GC(CAS ≥4)에 대한 적응증이 있는 18-70세의 모든 환자는 GC 비반응자에 대한 RTX+MTX를 사용한 이 전향적 공개 연구를 위해 평가됩니다. GC 응답자이지만 iv GC 치료 12주 후에 재발하는 경우, 환자는 RTX+MTX 또는 경구 GC+MTX로 무작위 배정됩니다. 스테로이드 정맥 주사 4주 후 반응이 없으면 환자는 RTX 치료를 받을 수 있습니다. 환자는 기준선, 4, 12, 18, 32, 44, 56 및 68주에 안과 및 내분비 검사를 받습니다. 유사한 경우 인체측정학적 측정, 면역학적 마커 및 GC 효과 측정(ACTH 테스트, 체성분(모든 경우는 아님))이 수행됩니다. 기준선과 30주 후에 고품질 MRI 및 갈륨(GA)-PET가 수행됩니다. 뇌하수체 이미징(주요 조사자 HFN)에 초점을 맞춘 또 다른 연구에서 Ga-PET를 겪고 있는 환자는 안와 근육에 대한 대조군 역할을 할 것입니다. RTX 연구의 목표는 RTX 부문에서 최소 10명의 환자를 모집하는 것이며 아마도 40-50명의 환자가 포함될 것입니다.

이 디자인을 사용한 연구는 이전에 발표된 적이 없습니다. 현재 상황은 GC에 반응하지 않거나 iv GC 주입 후 재발하는 환자에게 효과적인 치료를 제공하지 않습니다. RTX가 안전하고 효과적인 것으로 입증되면 미래의 무반응 환자는 이 치료를 받을 수 있습니다. 소규모 연구에서 RTX는 TAO에 좋은 영향을 미쳤으며 때로는 GC보다 더 좋고 부작용이 적습니다. 또한 1차 치료로서 무작위 연구 설계에서 RTX와 GC를 비교하는 향후 연구의 토대를 마련할 것입니다. GA-PET이 TAO 환자 관리에 유용한 것으로 나타나면 일상적인 조사가 될 수 있습니다.