HIV 감염자 중 결핵 사례 발견을 위한 GeneXpert 사용의 정확성, 영향 및 운영상의 문제 평가 (XPRES)

배경: 사하라 사막 이남 아프리카의 나머지 지역과 마찬가지로 보츠와나에서도 진단되지 않은 결핵(TB) 또는 질병의 말기에 진단된 결핵이 항레트로바이러스 요법(ART)을 받는 HIV 감염자 중 가장 흔한 사망 원인으로 생각됩니다. 뿐만 아니라 아직 ART에 없는 것들. TB를 조기에 진단하지 못하는 일반적인 이유는 다음과 같습니다. (2) 전통적인 진단 방법으로 결핵 진단의 어려움.

공중 보건 개입: GeneXpert 플랫폼(Xpert)용 Xpert MTB/RIF 분석의 최근 개발은 HIV 감염 환자를 관리하는 임상의를 위한 결핵 진단 기능에 혁신을 가져왔습니다. HIV에 감염된 성인 중 Xpert의 결핵 진단 민감도(82.4%)가 도말 현미경 검사(44.6%)보다 우수한 것으로 입증되었습니다. 세계보건기구(WHO) 지침에 따라 보츠와나 보건부(MOH)와 미국 질병통제예방센터(CDC)는 2012년 7월 프로젝트를 시작하여 22개의 HIV 서비스에 13개의 Xpert 장치를 신속하게 출시했습니다. 동시에 미래의 국가적 규모 확장을 알릴 수 있는 중요한 운영 연구 질문에 답하기 위한 평가를 시작합니다. 활동성 TB의 탐지를 개선하는 데 Xpert 장치의 영향을 최대화하기 위해 Xpert 롤아웃은 다음을 통해 TB 스크리닝 절차를 강화했습니다. (1) 22개의 HIV 관리 및 치료 클리닉이 성인; (2) 22개 시설 모두에 훈련된 결핵 사례 찾기 간호사를 배치합니다. (3) 스미어-현미경 기반 및 Xpert 기반 결핵 진단 알고리즘 모두에서 의료 시설 직원 교육. 이러한 강화된 TB 스크리닝 절차와 Xpert 장치 출시의 조합을 이 제안에서는 "Xpert 패키지"라고 합니다.

주요 평가 목표: 이 프로젝트의 평가 구성요소에는 두 가지 주요 목표가 있습니다. Xpert 음성 결핵 의심자)는 배양 양성 결핵 질환을 진단할 때 사전 Xpert 도말 현미경 기반 알고리즘(도말 음성 결핵 의심자를 위한 도말 현미경 검사 및 흉부 X-레이)보다 더 민감합니다. (2) 성인 환자에서 ART의 처음 6개월 동안 모든 원인으로 인한 사망에 대한 전체 "Xpert 패키지"의 영향을 평가합니다.

1차 평가 목적의 이론적 근거: Xpert 기반 결핵 진단 알고리즘이 Pre-Xpert 알고리즘보다 더 민감하고 구체적일 것으로 예상되지만 Xpert- over 현미경 기반 알고리즘의 우월성은 아직 보츠와나에서 확인되지 않았습니다. 평가되었습니다.

2차 평가 목적의 근거: 보츠와나에서는 진단되지 않은 결핵 또는 질병의 후기에 진단된 결핵이 항레트로바이러스 요법(ART)을 받는 HIV 감염자 중 가장 흔한 사망 원인으로 생각됩니다. Xpert 패키지는 모든 환자가 결핵 검사를 받고 결핵 의심자가 민감한 결핵 검사(Xpert)를 받을 수 있도록 함으로써 결핵 관련 사망률을 줄일 수 있습니다. 2012년 보츠와나 계단식 쐐기 시험이 시작된 이후, 아프리카에서 두 개의 개별적이지만 관련된 무작위 시험인 TB-NEAT 연구와 XTEND 시험은 결핵 증상이 있는 환자에 대한 Xpert 사용과 감소된 결핵 사망률. 그러나 이 두 임상시험의 한계는 Xpert가 초기 ART 사망률을 줄일 수 있는지 여부에 대한 질문에 명확한 답변이 없다는 것을 의미합니다.

디자인: Xpert 패키지는 22개 연구 클리닉에 등록하는 환자에게 유익한 효과가 있을 것으로 예상되기 때문에 계단식 쐐기 디자인을 사용하는 Xpert 장치의 단계적 롤아웃이 선택되었습니다. Xpert 장치 출시 전에는 22개 시설 모두 강화된 결핵 검사 절차를 동시에 시작했습니다. 그 후, 9개월에 걸쳐 13개의 Xpert 장치를 단계별 방식으로 활성화했습니다. 한 달에 1~2개의 Xpert 장치를 활성화하고 Xpert 장치 롤아웃 순서를 무작위로 지정했습니다.

이 단계 웨지 설계에는 다음 세 집단의 등록이 포함되었습니다.

1. 전향적 코호트 A(등록된 사전 Xpert 장치 롤아웃): 연구가 시작된 후(2012년 7월 31일) Xpert 장치 롤아웃 전에 처음으로 22개의 HIV 클리닉 중 하나에 참석한 모든 환자가 이 코호트에 적합했습니다.
2. 예비 코호트 B(Xpert 장치 롤아웃 후 등록): Xpert 장치 롤아웃 후 처음으로 22개의 HIV 클리닉 중 하나에 참석한 모든 환자가 이 코호트에 적합했습니다.
3. 후향적 코호트: 연구 시작 전 24개월 동안 처음으로 22개 HIV 클리닉 중 한 곳에서 ART를 시작한 모든 환자.

첫 번째 주요 연구 질문에 답하기 위해, 전향적 코호트 A에서 사전 Xpert TB 진단 알고리즘의 민감도를 전향적 코호트 B에서 Xpert 후 알고리즘 민감도와 비교할 것입니다.

두 번째 주요 연구 질문에 답하기 위해 조사관은 후향적 코호트에서 ART 등록자의 6개월 ART 사망률을 전향적 코호트 B에서 6개월 ART 사망률과 비교할 것입니다.

첫 번째 기본 연구 질문에 답할 검정력: SAS 버전 9.2에서 두 가지 비율 및 Proc 검정력 기능을 비교하기 위한 Fisher의 정확 검정 표본 크기 공식. 소프트웨어를 사용하여 연구력을 추정했습니다. 군집 내 상관 관계를 설명하기 위해 예상되는 설계 효과에 대해 전력 추정치가 조정되었습니다. 설계 효과 계산을 위해 클래스 내 상관관계는 0.05로 가정했습니다. 6,136명의 예상 등록자(Xpert 이전 1,878명 및 Xpert 이후 4,258명)의 예상 샘플 크기로, 이 연구는 문화 양성 결핵 유병률을 가정할 때 Xpert 이전 대 Xpert 이후 결핵 진단 민감도를 감지하는 데 >80%의 힘을 갖는 것으로 추정됩니다. 사전 Xpert 민감도가 ≤52.5%이고 사후 Xpert 민감도가 ≥82.5%인 경우, 예비 코호트 등록자 중 4%.

두 번째 기본 연구 질문에 답할 권한: 2015년 8월 현재 10,131명의 ART 환자 의료 기록이 후향적 코호트를 위해 추출되었습니다. 출판된 문헌에 따르면 Xpert 이전 6개월 ART 사망률은 100인년(PY)당 약 15명이어야 합니다. 단계적 쐐기 시험 및 예상 연구 샘플 크기에 맞게 조정된 공개된 클러스터 무작위 시험(CRT) 검정력 공식을 사용하여 연구는 다음과 같은 경우 코호트 R과 B 사이의 6개월 모든 원인 ART 사망률의 차이를 50%로 감지할 수 있는 >80% 검정력을 가집니다. 코호트 R 사망률은 ≥6/100 PY이고 코호트 R 사망률이 ≥13/100 PY인 경우 40%입니다.

절차: 성공적인 연구 구현에 잠재적인 물류 장벽을 해결하기 위해 교육 전에 모든 22개 의료 시설을 평가했습니다. 연구 절차에 관련된 모든 인원은 연구가 시작되기 전에 교육을 받았으며 시행 중에 면밀히 감독되었습니다. 전향적 코호트에 등록된 환자는 HIV 클리닉 등록 후 6개월 동안 또는 결핵 치료가 끝날 때까지 중 더 늦은 시점까지 추적됩니다. 실제 6개월 ART 사망률의 추정을 용이하게 하기 위해 국가 지침에 따라 약속에 늦거나 후속 조치를 놓친 것으로 기록된 후향적 및 전향적 코호트에서 ART 환자의 추적이 수행되었습니다. .

일정: 예상 코호트 등록은 2012년 7월에 시작되어 2014년 3월까지 완료되었습니다. 회고적 코호트 등록은 2015년 3월까지 완료되었습니다. 환자 추적 조사 및 데이터 입력은 2016년 3월에 완료될 예정이며 이때 처음 두 가지 주요 연구 질문에 답하기 위한 분석이 가능할 것입니다.