결핵 치료 결과 개선을 위한 행동 변화 및 디지털 건강 개입

결핵(TB)은 세계에서 가장 치명적인 전염병입니다. 매년 1,040만 명이 새로운 결핵 진단을 받고 170만 명이 사망합니다. 개발도상국에서 결핵을 치료하기 위한 매우 효과적인 약물의 가용성에도 불구하고 치료 요법에 대한 순응도 부족은 여전히 ​​다제내성(MDR) 결핵, 이환율 및 사망률로 이어지는 원동력입니다. 기존의 치료는 처방된 치료를 찾고 수행하는 데 있어 환자의 순응도에 크게 의존하는 긴 과정입니다. 일정 시간이 지나면 일반적으로 항생제가 질병의 증상을 제거하지만 항생제 자체가 개인을 상당히 아프게 만들 수 있습니다. 또한 개인은 정보, 지원이 부족하고 강력한 커뮤니티 낙인으로 고통받습니다. 낙인 회피는 직장 결근, 지역 사회 추방 및 의료 서비스를 위한 먼 여행을 유발하는 것으로 나타났습니다. 이러한 부담으로 인해 개인은 다시 병에 걸리게 됩니다. 다른 사람이 감염될 위험도 증가하고 항생제 내성 균주가 진화할 것입니다. 따라서 치료 비용과 준수 부담을 줄이고 환자가 프로그램을 준수하도록 보다 효과적으로 동기를 부여하는 대체 프로토콜의 개발이 절실히 필요합니다.

결핵은 결핵 환자가 주로 기침을 통해 원인균인 결핵균을 배설할 때 공기를 통해 퍼집니다. 치료하지 않고 방치하면 한 명의 환자가 연간 12~15명을 감염시킬 수 있으며, 이는 1.5~2.5명만 감염시키는 에볼라 환자와 극명한 대조를 이룹니다. 환자가 치료 요법을 준수하면 다른 사람이 병에 걸릴 가능성이 낮아져 가족과 지역 사회의 건강에 기여합니다. 따라서 준수는 공공재에 대한 기여, 즉 다른 사람에게 이익이 되는 개인적으로 비용이 많이 드는 행동입니다. 사회과학 분야의 실질적이고 성장하는 문헌은 공공재에 대한 기여를 크게 증가시키기 위한 행동 개입의 잠재력을 보여주지만, 이 잠재력은 결핵 치료에서 대부분 개발되지 않은 상태로 남아 있습니다. Keheala는 순응도를 높이기 위해 지역 사회에 대한 환자의 책임감을 더 잘 참여시킬 수 있는 강력한 플랫폼을 개발하여 활용도가 낮은 이 잠재력을 활용합니다.

Keheala는 문자 메시지와 같은 상호 작용을 사용하여 이타주의에 대한 사회 과학 문헌과 개념 증명 무작위 통제 시험에서 현저하게 효과적인 것으로 입증된 행동 개입을 제공하는 피처폰 및 인터넷 기반 디지털 플랫폼입니다. RCT) 케냐에서 실시. 이러한 초기 발견을 바탕으로 조사관은 이제 다음을 추구합니다. 1) 케냐의 다양하고 부담이 큰 지역에서 대규모 프로그래밍 방식 구현을 조사하는 대규모 4면 무작위 통제 시험(RCT) 구현, 2) 비용 비교 -세 가지 실용적인 대체 프로토콜의 효과, 3) 개입의 장기적인 사회적 영향을 평가하고, 4) 자가 보고 준수를 확인 가능한 약물 소비 지표와 연결합니다.

정당화:

결핵 치료 결과를 개선하는 모바일 개입의 증거는 기대에 미치지 못합니다. 보다 강력하고 비용 효율적인 개입, 이러한 개입이 치료 결과에 미치는 영향에 대한 더 높은 품질의 증거, 특히 결핵에 대한 연구가 필요합니다. Keheala는 나이로비 카운티 주변의 17개 임상 현장에서 결핵 환자의 실패한 치료 결과를 크게 줄이는 대규모 RCT에서 입증되었습니다. 정책 입안자와 기금 제공자는 이제 프로그래밍 방식을 구현하고 비용 효율성을 대체 프로토콜과 비교하여 다양하고 도전적인 환경에서 규모에 맞는 Keheala 개입을 '스트레스 테스트'하려고 합니다. 대체 프로토콜인 SMS 알림 중재 및 완전 자동화되고 행동에 기반한 모바일 건강 중재는 효과적이고 저렴하며 더 쉽게 확장할 수 있는 것으로 생각됩니다. Keheala는 대화에서 이러한 개입과 자주 비교되지만, 다른 것보다 이점을 제안하는 증거는 오늘날 입증되지 않았습니다. 따라서 연구자들은 확장성과 비용 효율성에 대한 질문을 엄격하게 조사하기 위해 증거 기반 연구의 황금 표준인 대규모 RCT를 제안합니다.

일반 목표:

이 연구의 목표는 4가지 치료 부문 간의 건강 결과를 비교하는 것이며, 비용과 비용 효율성은 두 번째 목표입니다.

추가 질적 목표:

추가적인 관심은 Keheala 그룹의 순응도가 대조군보다 높은지 여부입니다. 이를 위해 조사관은 두 그룹의 소변 샘플을 테스트합니다. 케힐라 그룹 내에서 자가검증을 한 사람들의 순응도가 더 높은지 여부도 조사할 예정이다.

MDR 환자의 건강 결과에 대한 별도의 분석을 수행하여 이 하위 환자 그룹의 잠재적 이점을 이해합니다. 참고로, 이 연구는 TB 인구 사이에서 낮은 유병률을 지적하면서 이 하위 그룹 사이에서 통계적 유의성을 달성할 수 있는 권한이 없었습니다. 그럼에도 불구하고 이것은 특히 국제적인 관심을 끄는 하위 집단입니다. 따라서 이 환자 그룹은 잠재적 통찰력을 위해 데이터에서 조사될 것입니다.

네 가지 개입의 건강 행동, 건강 지식, 태도, 친사회성, 고용 및 재정적 영향을 측정하고 비교합니다. 위의 주제는 치료 시작 시와 치료 종료 후 3개월 동안 휴대전화를 통해 환자를 설문조사하여 조사할 것입니다.

연구 인구:

샘플링 절차 및 샘플 크기 계산:

건강 결과:

조사관은 총 15,500명의 환자와 함께 4면 계층화 RCT를 사용할 것입니다. b) SMS 개입 그룹의 1,500명의 환자; c) SBCC 중재군(SBCC)의 환자 6,000명; 4) Keheala 개입 그룹의 6,000명의 환자. 이 방법론은 다음과 같은 이유로 선택되었습니다.

1. RCT는 의학적 개입에 대한 증거 기반 평가를 제공하기 위한 금본위제이며 가능한 경우 권장됩니다.
2. Keheala는 새로운 프로그램이며 기존 데이터를 사용하여 충분히 연구할 수 없습니다.
3. 연구원들은 우리와 같은 실제 환경에서 대규모 RCT를 설계한 확립된 기록을 가지고 있습니다.

이 표본 크기는 실패한 건강 결과에서 2.5% 이상의 개선을 감지하는 데 80% 검정력을 달성하도록 선택되었습니다. 이 계산을 위해 2016년 개념 증명 RCT의 결과, SMS 개입의 효과에 대한 지식 및 바람직한 행동을 유도하기 위한 행동-변화 커뮤니케이션의 잠재력을 기반으로 환자 결과의 Monte Carlo 시뮬레이션을 수행했습니다.

조사관은 또한 2.6%의 대조군에서 기본 사망률에서 1%의 사망 감소로 80%의 검정력을 달성하도록 연구에 힘을 실어주었습니다. 이러한 사망자 감소는 2016년 파일럿의 감소와 일치합니다. 기본 사망률은 나이로비 외부에서 더 높기 때문에 우리의 전력 계산은 아마도 약간 보수적일 것입니다.

소변 샘플링:

소변 샘플링을 위해 800개의 테스트가 3:1의 비율로 수행됩니다(Keheala 그룹에서 600개, 대조군에서 200개). 이를 통해 80% 전력에서 평균 접착력의 6% 차이를 감지할 수 있습니다.

국가적 롤아웃을 알리기 위해 지리적 대표성을 보장하기 위해 카운티를 지역별로 그룹화했습니다. 중부, 해안, 동부, 북동부, 나이로비, 냥자, 리프트 밸리 및 서부 지역 내에서 단일 카운티가 포함 대상으로 선택되었습니다. 낮은 치료 성공률, 높은 건수, 도시/농촌 대표, 민족적 다양성 및 도달하기 어려운 지역을 조합하여 카운티를 선택했습니다. 이 과정은 케냐의 NTLDP(National Tuberculosis and Lung Disease Program) 역학자와 함께 수행되었습니다. 참여를 위해 카운티를 선택하는 데 사용되는 데이터는 각 선택에 대해 제공되는 간략한 설명과 함께 첨부됩니다. 지역별로 표시된 다음 카운티가 포함 대상으로 선택되었습니다.

번호 카운티 이름 지역

1. 카카메가 웨스턴
2. 키암부 센트럴
3. 키수무 냥자
4. 마차코스 이스턴
5. 몸바사 해안
6. 나이로비 나이로비
7. 투르카나 리프트 밸리
8. 와지르 노스 이스턴

조사관은 카운티, 성별, HIV 동시 감염 상태 및 언어 선호도에 따라 데이터를 계층화합니다. 각 계층 내에서 블록 무작위화가 사용됩니다. 간단히 말해서 이것은 계층 내에서 개입이 미리 지정된 무작위 순서에 따라 할당됨을 의미합니다. 개인이 도착하면 계층에 할당되어 개입을 연구하게 되므로 우리 절차는 비례 계층화의 예입니다.

블록 무작위화를 위해 다음 무작위 순서가 생성되었습니다.

'4443331332314342133443243434414'. 벡터의 숫자는 연구의 개입을 나타냅니다. 1은 대조군, 2는 SMS 알림 개입, 3은 SBCC 개입, 4는 Keheala 개입을 나타냅니다. 이 벡터의 숫자 빈도는 연구의 빈도(4:3:12:12)에 비례합니다. 조사자는 단순히 모든 계층에서 해당 순서를 따를 것입니다. 즉, 조사관은 '카운티 X에서 영어를 사용하는 HIV 공동 감염 남성'을 추적하고 'Y 카운티에서 영어를 사용하는 HIV 공동 감염 여성'을 추적합니다.

모든 그룹의 환자는 2회에 걸쳐 추가 통화 시간을 받게 됩니다. 첫 번째는 등록 첫날 전화 관리(문자) 설문조사 완료 시, 그리고 다시 환자에 대한 결과가 입력된 후 3개월 후입니다. . 그러한 보상을 제공하는 것은 케냐에서 일반적입니다.

간섭:

모든 그룹은 진단, 약물 제공 - 일반적으로 환자가 임상 현장으로 돌아올 것으로 예상되는 시점인 1-2주 기간 동안 관리됨 - 정기적인 현장 방문을 포함하는 표준 치료 프로토콜을 계속 받게 됩니다. 지역사회 보건 자원봉사자(CHV)의 후속 조치(지역 임상의 및 CHV의 재량에 따름) 및 때때로 제공되는 영양 지원. 모든 그룹은 등록 후 3일에 한 번, 치료 완료 후 3개월에 한 번 주기적으로 일관되게 조사됩니다.

모든 전화 기반 중재는 영어 또는 스와힐리어로 제공됩니다. 이 결정은 환자의 95%가 적어도 스와힐리어를 말할 수 있다고 추정하는 NTLDP와 함께 이루어졌습니다. 스와힐리어나 영어를 구사하지 못하는 사람들을 위해 임상의는 환자가 유능한 가족 구성원의 도움을 받도록 격려하도록 훈련받을 것입니다.

임상의는 연구에 대한 '동의 및 등록 스크립트'의 도움을 받아 먼저 환자에게 동의하고 동의서에 서명하게 합니다. 임상의는 환자가 소유할 수 있도록 사전 동의서의 서명된 사본을 제공하고 두 번째 서명된 사본은 SCTLC에서 보관 및 수집합니다. Keheala는 분기별 클러스터 회의에서 SCTLC로부터 서명된 동의서를 수집합니다. 환자는 자신의 휴대폰으로 임상의에 의해 연구에 등록됩니다. 임상의는 환자를 등록하기 전에 환자가 동의했음을 USSD를 통해 확인할 것입니다. 임상의는 환자의 이름, 전화번호, 치료 시간, 선호하는 언어, 성별 및 HIV 상태를 입력합니다. 이 시점 이후에 환자는 시스템에 의해 4개의 연구 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다.

등록 프로세스가 끝나면 임상의는 환자가 무작위 배정된 그룹에 따라 환자에게 필요한 자료를 제공하라는 메시지를 받게 됩니다. SBCC 및 Keheala 그룹의 환자에게는 플랫폼 액세스 방법을 자세히 설명하는 '환자 전단지'가 제공됩니다. Control 및 SMS Only 그룹의 환자는 물리적 자료를 받지 않습니다.

서명된 동의서는 하위 카운티 코디네이터가 임상 현장에서 수집하고 분기별 지역 회의에서 연구 직원이 수집합니다. 임상의는 Keheala 플랫폼에서 재료 재공급을 요청할 수 있습니다. 긴급한 재공급 요청은 택배로 처리되며 덜 긴급한 요청은 연구 직원이 임상 현장에 배포하기 위해 하위 카운티 결핵/나병 코디네이터(SCTLC)에게 자료를 지급하는 분기별 지역 회의에서 이행됩니다.

소변 검사 프로토콜:

자체 보고된 순응도를 검증하기 위해 조사관은 GFC Diagnostic의 IsoScreen 소변 검사로 확인을 확인합니다. 이 검사는 소변에서 이소니아지드를 확인하기 위해 실험실 환경 밖에서 관리할 수 있습니다. 이 검사는 민감도와 특이도가 각각 95%와 98%로 높은 타당성과 신뢰성을 입증했다.

800개의 IsoScreen 테스트는 원하는 샘플링 기간보다 6~8주 전에 주문하여 생산, 선적 및 세관 통과에 충분한 시간을 허용합니다. 케냐의 USAID와 NTLDP의 연락처는 현지 조달 프로세스를 탐색하는 데 도움이 될 것입니다.

TIBU에서 결핵 환자로 확인되었고('데이터 관리' 섹션 참조) 샘플링 시점에 아직 치료를 받고 있는 환자(등록률에 따라 결정됨)만이 소변 샘플링을 위한 무작위화 프로세스에 포함됩니다. 기존 치료(20개월) 중인 약제내성 환자는 케냐에서 이소니아지드를 투여받지 않아 소변 검체 채취에서 제외된다.

최소 100명의 환자가 등록된 클리닉은 소변 샘플링 절차에 적합합니다.

이러한 적격 클리닉 중 5~10개를 무작위로 선택하여 참여하게 됩니다. 이 5~10개의 선별된 클리닉 내에서 샘플링을 위한 충분한 환자가 무작위로 선택되어 약 800개의 테스트를 수행할 수 있습니다(환자를 찾을 가능성 고려). 조사관은 먼저 일주일 동안 임상 현장에서 이러한 개인을 찾으려고 시도합니다. 임상 현장에 나타나지 않는 사람은 다음 주에 가정 방문을 통해 추적됩니다.

일부 샘플 선택이 있을 것이지만, 우간다에는 병원 방문과 예고 없이 가정 방문에서 테스트된 순응도 사이에 약간의 차이를 보여주는 HIV 연구가 있습니다.

연구 직원은 한 번에 일주일 동안 선택된 클리닉을 방문하고 환자의 주간 임상 방문 동안 소변 샘플링을 위해 무작위로 선택된 환자를 식별합니다. 임상 현장에 나타나지 않는 환자는 예고 없이 다음 주에 집으로 방문하게 됩니다. 주소는 TIBU에서 검색됩니다. 1차 가정방문 시 환자가 발견되지 않으면 후속방문(가족이나 지인과의 연락)을 예상하여 행동변화를 우려하여 재방문하지 않는다. 연구 직원은 '직원' 셔츠로 식별할 수 있으며 연구 팀 구성원으로서 자신의 입장을 전달합니다. 환자는 연구 참여에 대한 동의를 상기하게 됩니다. 환자 이름, 전화번호, 검사 날짜(예: 2010년 7월 15일) 및 테스트 시간(군사 시간)이 기록됩니다. 환자의 신원은 사진이 부착된 신분증 또는 환자 카드로 확인됩니다. 환자와 샘플 수집자는 참석자의 정확성과 신원을 표시하기 위해 기록에 이니셜을 표시합니다. 향후 분석을 위해 데이터베이스 내 연결을 보장하기 위해 USSD에서 환자 전화번호를 확인합니다. 그런 다음 다음 샘플링 절차가 수행됩니다.

1. 환자에게 소변 샘플링 용기를 제공하고 샘플 제공을 요청합니다.
2. 일단 돌아오면 연구팀 구성원은 테스트 주사기에 용기의 소변을 채우고 플라스틱 테스트 튜브에 놓습니다. 단단한 표면에 양손으로 튜브를 잡고 두 엄지손가락을 캡 측면에 올려야 합니다. 캡은 빨리 닫아야 합니다.
3. 그런 다음 주사기를 압축하여 내용물을 반응 튜브로 배출합니다. 샘플은 튜브를 30초 동안 힘차게 흔들어 혼합할 수 있습니다. 색상 변경이 있는 경우 신속하게 이루어져야 합니다.
4. 색상 결정은 샘플 혼합 후 5분 이내에 이루어져야 합니다. 5분 후에 샘플을 읽으면 부정확한 판독값이 제공됩니다.

5. 소변 샘플, 용기, 검사용 악취는 색상 표시가 기록된 후 현지에서 폐기됩니다. 지역 폐기를 위한 적절한 방법이 없는 경우 폐기된 재료는 밀봉된 백에 수집되어 나중에 적절한 장소에 폐기됩니다.

   데이터 수집 및 축소:

   카운티 및 서브카운티 결핵 코디네이터는 1~3개월마다 각 임상 현장을 방문하여 종이 결핵 등록부의 데이터를 NTLDP의 전자 보고 시스템인 TIBU로 편집합니다. TIBU는 각 개별 케이스를 식별하고 추적할 수 있는 하위 카운티 등록 번호를 동시에 생성합니다. 이 번호는 시설의 TB 레지스터에 기록됩니다. 임상의는 연구에 등록된 환자를 하위 카운티 등록 번호와 연결하기 위해 전화기의 USSD 포털로 돌아가도록 훈련되고 인센티브를 받습니다. 연구원은 TIBU에 따라 등록된 개인이 실제로 TB 환자인지 확인하기 위해 컴퓨터 시스템이 자동으로 상호 참조하는 주간 TIBU 내보내기를 받게 됩니다. 이 검증이 완료되면 임상의는 자신이 등록한 환자에 대해 보상을 받습니다.

   환자가 시스템에 등록되면 TIBU 내보내기에서 해당 임상 결과가 감지될 때까지 연구에서 '활성' 상태로 유지됩니다. 그 시점에서 환자는 어떤 중재를 받든 간에 자동으로 '비활성화'되고 기본 데이터 포인트가 기록됩니다.

   LTFU 환자의 샘플을 추적하여 치료에서 사라진 특성을 이해하기 위한 노력(당시 논리적으로나 재정적으로 실현 가능한 것에 따라)이 이루어질 것입니다.

   백업으로 결핵 약물 치료를 시작한 모든 개인은 각 의료 시설의 종이 기록부에 기록됩니다. 각 임상 현장의 연락 지점은 지역 임상의를 등록할 하위 카운티 코디네이터가 설정합니다. 따라서 데이터 공유는 주로 전자적으로 원격으로 이루어지며, 백업으로 정보를 공유할 수 있으며 최악의 경우 Keheala는 임상 현장에서 업데이트된 준비된 문서를 픽업하도록 준비할 것입니다. 플랫폼 사용 데이터 및 분석은 기술 공급업체가 만든 대시보드에서 얻을 수 있습니다.

   질적 데이터는 모바일 플랫폼에서 디지털 방식으로 관리되는 설문 조사에서 얻을 수 있으며 환자는 성공적으로 설문 조사를 완료할 수 있는 방송 시간을 제공받습니다(x2). 무료 응답 질문은 수집 후 분류 및 요약됩니다.

   소변 샘플링 종이 기록은 현장에서 돌아올 때 디지털화되며 환자 전화번호로 당사의 전자 데이터베이스와 병합됩니다.

   비용 데이터 수집:

   비용 분석은 주로 자료(예:

   하드웨어, 소프트웨어) 및 인력 시간-두 가지 모두 롤아웃의 일부인 교육과 환자 및 프로그램에 대한 지속적인 지원입니다. 프로젝트 예산이 이 모든 것을 포함하므로 필요한 비용 정보의 대부분은 프로젝트 자체의 세부 계정에서 사용할 수 있으며 적용되는 환자 수에 따라 비례 배분/기여됩니다. 환자에 대한 비용의 변화는 예상되지 않습니다. 즉, 방문을 위해 더 많이 또는 더 적게 여행하지 않고, 직장이나 가족 의무 등에서 더 많거나 더 적은 시간을 들이지 않을 것입니다. 마찬가지로 다른 의료 시스템 비용(예: 의료진의 시간, 공급품 등)는 개입에 의해 직접적인 영향을 받습니다. 조사관은 또한 재치료 필요성의 차이(즉, 실패한 결과의 결과)와 관련하여 다운스트림 비용 효과를 고려할 것입니다.

   통계 분석:

   주요 분석에서 조사관은 개입 그룹과 통제 그룹의 피험자에 대한 치료 종료 시 결과 비율을 비교할 것입니다. 이 비교는 시간 추세, 환자 인구 통계 및 클리닉 특성에 대한 컨트롤을 포함할 수 있는 t-테스트 또는 일반 최소 자승 회귀(후자는 검정력 계산에서 수행됨)를 사용하여 수행할 수 있습니다. MDR 상태를 포함한 개인별 특성에 따른 치료 효과의 차이도 고려됩니다. 마지막으로 검증률(플랫폼에서 검증된 평균 일수)과 1차 및 2차 결과 간의 관계를 분석합니다.

   일일 확인 데이터가 있는 두 그룹(SBCC 및 Keheala)의 경우 보다 정교한(통계적으로 약간 더 강력한) 위험률 분석이 사용됩니다. 위험률은 현재 유착하고 있는 환자가 계속 유착할 확률로 매일 산정합니다. 환자가 이전 모든 주에 준수했는지 여부와 환자가 개입 그룹에 있는지 여부에 따라 환자가 주어진 주에 준수했는지 여부의 로지스틱 회귀를 사용하여 추정됩니다. 회귀에는 기간, 환자 인구 통계 및 클리닉 특성에 대한 컨트롤도 포함될 수 있습니다. 검정력 계산은 개입 그룹에 의한 최종 결과의 간단한 회귀를 기반으로 합니다.

   비용 분석은 각 개입의 환자당 비용을 조사하는 반면, 비용 효율성 분석은 성공적인 결과의 차이(예: 추가 치료/완료당 증분 비용). 사망률 차이가 입증되면 조사관은 회피된 DALY당 비용도 추정합니다.

   소변 검사:

   샘플이 파란색으로 변하면 isoniazid 대사 산물에 대해 양성이므로 치료에 순응하는 환자에게서 나온 것입니다. 파란색/보라색은 지난 24시간 이내에 약물을 복용했음을 나타냅니다. 녹색은 또한 이소니아지드 대사산물을 나타내지만 약 48시간 전에 복용한 것으로 보입니다. 샘플이 노란색으로 남아 있으면 환자가 일상적인 치료를 준수하지 않는 것입니다. 샘플 수집의 타임 스탬프는 환자의 이전 치료 시간과 비교됩니다. 마지막 치료 이후의 기간이 샘플의 색상으로 표시된 시간 경과와 일치하는 경우, 개인은 그날 치료를 준수한 것으로 표시됩니다. Keheala 그룹의 개인에 대해 자기 검증의 정확성이 측정됩니다. 즉, 지난 24시간 동안 인증을 받았다고 말하는 사람들이 실제로 약을 먹거나 그 반대의 경우도 마찬가지입니다.

   개별 특성을 제어하기 위해 회귀를 사용하여 Keheala와 대조군에 대해 소비되는 약물의 비율을 비교합니다. Keheala 내에서 지난 24시간 동안 확인했다고 말하는 사람들과 실제로 약물을 더 자주 사용하는지 여부도 조사됩니다.

   연구 기간:

   전체 연구는 30개월에 걸쳐 진행됩니다. 이 기간에는 2개월 반의 기술 개발, 계획 및 승인, 1개월의 현지 직원 고용 및 교육, 기술 테스트, CTLC 및 SCTLC 교육, 실제 개입을 구현하는 24개월이 포함됩니다. RCT는 데이터 수집 및 분석의 마지막 1~3개월이 뒤따를 것입니다.

   보고서 준비:

   프로젝트가 완료되면 보고서는 6개월의 기간 내에 준비됩니다.

   이 보고서는 예일 대학교의 Dr. Erez Yoeli가 필요에 따라 목록에 있는 연구원들의 지원을 받아 준비할 것입니다. 이 보고서는 나열된 가설에 대한 분석과 질적 목표에 대한 논의를 제시합니다.

   연구 종료 계획 및 절차:

   환자는 치료 결과가 지정될 때까지 중재를 받게 됩니다.

   치료 결과가 할당된 후 환자는 개입에 대한 접근 권한을 잃게 됩니다. 최종 디지털 설문 조사는 위에 명시된 타이밍 프로토콜에 따라 환자에게 시행됩니다. 데이터는 모든 환자가 치료를 마치고 결과가 결정될 때까지 수술 종료 후에도 계속 공유됩니다. 계획된 24개월 기간 내에 치료를 마치지 못한 환자는 재정적으로나 논리적으로 실현 가능한 한 각자의 중재에 접근할 수 있습니다. 연구 종료 예정일로부터 4개월 후인 2020년 7월 31일에 아직 치료를 완료하지 않은 사람은 'INCOMPLETE'로 표시되며 결과는 별도로 고려됩니다. 분석 및 보고서 준비는 최종 결과를 따릅니다.

   -------------------------- SAP 부록 - 2019년 10월

   조사관은 통계 분석 계획에 대한 추가 설명을 제공하고자 합니다.

   결과의 명확한 정의:

   1차 연구 결과는 세계보건기구 지침에 따라 클리닉의 결핵 '등록'에 임상의가 기록한 치료 결과로 구성됩니다. 이러한 결과에는 다음이 포함됩니다. 5개월 이후, 테스트를 수행하지 않았거나 결과를 사용할 수 없기 때문에), 오진(처음 진단을 받았지만 나중에 결핵이 없는 것으로 보고된 개인), 이송(다른 진료소로 이송된 개인), 사망( 개인이 결핵 치료 중 사망), 실패(5개월 이후에 객담 도말 또는 배양이 양성인 개인), 후속 조치 실패(2개월 이상 연속 치료를 시작하지 않았거나 치료를 중단한 개인; LTFU).

   조사관은 개인의 결과가 사망, 실패 또는 LTFU 중 하나인지 여부를 나타내는 이진 변수 '성공하지 못한 치료 결과'를 정의합니다. 1차 연구 결과는 실패한 치료 결과, 사망 및 LTFU입니다.

   통계 테스트 설명:

   오진자나 전출자는 분석에서 제외한다. 누락된 개인의 수는 보고됩니다.

   1차 결과(성공하지 못한 치료 결과, 사망 및 LTFU)에 대해 조사관은 각 중재 그룹을 대조군과 비교하는 t-테스트를 ​​수행합니다. 이 분석은 세균학적으로 확인된 환자와 다제내성결핵 환자로 제한하여 모든 환자에 대해 수행됩니다. 이 연구는 모든 환자를 포함하는 비교를 위해 제공되며 연구자는 이러한 비교를 염두에 두고 샘플 크기를 선택했습니다. 즉. 이 연구는 다제내성 환자로 제한되는 비교를 위해 전원이 공급되지 않습니다.

   조사관은 또한 개입의 한계 효과를 추정하기 위해 로지스틱 회귀를 맞출 것입니다(즉, 개인이 문제의 개입에 포함된 경우 1이고 그렇지 않으면 0인 3개의 이진 지표에 대한 결과의 로지스틱 회귀). 일부 회귀 사양에서 조사자는 고정 효과로 각 클리닉에 대한 이진 지표를 포함하고 치료 시작 시 수행되는 TB 레지스터 및 짧은 설문 조사에서 수집된 개별 특성에 대한 컨트롤을 포함합니다. 다시 말하지만, 이 분석은 세균학적으로 확인된 환자 및 MDR-TB 환자로 제한하여 반복됩니다. 이러한 분석이 과거에 어떻게 수행되었는지에 대한 예는 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1806550을 참조하십시오.

   마지막으로, 치료가 다른 개인에게 어떻게 영향을 미치는지 알아보기 위해 연구자는 통제를 위해 개별 인구 통계에 대한 실패한 치료의 "리브 아웃" 및 로지스틱 회귀 분석을 적용하고 결과를 사용하여 모든 개인에 대한 치료 실패 가능성을 예측합니다. 조사관은 결과 예측을 개인의 실패한 치료 가능성으로 언급합니다. 개인은 이 변수에 따라 5분위로 분류되며 중재군 및 5분위별로 실제 실패한 치료가 표시됩니다. 동일한 분석이 LTFU에 대해 수행되며 세균학적으로 확인된 개인으로 제한됩니다.

   등록 무작위화 오류 해결:

   등록 과정에서 조사관은 무작위화 절차의 오류를 발견하고 수정했습니다.

   연구자들은 블록 무작위화에 따라 피험자를 치료군으로 무작위화할 계획을 세웠습니다. 실질적으로 말하자면, 이 무작위화는 숫자 1-4의 무작위 순서로 구성된 문자열을 사용하여 구현되었습니다. 여기서 1은 제어를 나타내고 2는 SMS 전용 치료를 나타내고 3은 SBCC 치료를 나타내고 4는 Keheala 치료를 나타냅니다. 총 샘플이 15,500에 도달하면 각 처리 그룹이 미리 등록된 크기에 도달하도록 각 숫자의 적절한 숫자가 포함된 다음 문자열의 임의 순열을 생성했습니다. 그것은: 4-4-4-3-3-3-1-3-3-2-3-1-4-3-4-2-1-3-3-4-4-3-2-4 -3-4-3-4-4-1-4

   2019년 2월 조사관은 문자열의 마지막 3자리가 실수로 제거되었으며 샘플이 그 시점까지 다음 문자열에 따라 무작위로 추출되었음을 발견했습니다. 4-4-4-3-3 -3-1-3-3-2-3-1-4-3-4-2-1-3-3-4-4-3-2-4-3-4-3-4

   2019년 2월 20일에 이 오류를 수정하기 위해 문자열이 업데이트되었으며 그 시점부터 원래 문자열이 사용되었습니다. 오류로 인해 일부 그룹이 이 크기를 초과하더라도 모든 그룹이 사전 등록된 크기에 도달할 때까지 주제는 원래 문자열로 계속 등록됩니다.

   소변 샘플링 프로토콜의 변경 사항:

   깜짝 소변 샘플을 수행하는 절차는 시설에 참석하고 깜짝 가정 방문을 수행하는 복잡성으로 인해 예상 등록보다 훨씬 낮았습니다. 결과적으로 조사관은 환자를 선택할 수 있는 추가 시설을 포함하도록 절차를 두 번 업데이트했습니다. 업데이트는 기존 시설 선택 절차에 따라 일관되게 수행되었습니다.

   조사관이 처음에 시설을 선택했을 때(2018년 10월) 사용된 절차는 다음과 같습니다.

   10월 30일에 환자 등록 데이터를 내보냈습니다. 다음 카운티에는 환자 수가 각각 100명을 초과하는 시설이 2개 이상 있거나 환자가 200명을 초과하는 시설이 1개 이상 있습니다: Kakamega, Machakos, Nairobi, Turkana

   이 카운티는 지역별로 구성되었으며 무작위로 생성된 가장 낮은 숫자에 따라 두 지역이 무작위로 선택되었습니다(녹색).

   시설이 처음 추가되었을 때(2019년 4월) 사용된 절차는 다음과 같습니다.

   사용자 및 시설 데이터는 2019년 4월 초에 내보냈습니다.

   활성 사용자가 10명 미만인 시설은 제거되었습니다(n=13).

   위탁 시설(n=11)은 그곳에서 치료를 받는 활성 환자 수가 많지 않을 것 같기 때문에 제거되었습니다.

   나머지 시설(n=38)에는 임의 번호가 할당되었습니다.

   군 내에서 시설은 낮은 수에서 높은 수로 방문 명령을 받았다.

   원래 무작위로 선택된 카운티인 Kakemega, Nairobi 및 Machakos가 먼저 방문됩니다.

   샘플링을 위해 추가 환자가 필요한 경우 할당된 무작위 순서에 따라 키암부 및 몸바사 시설을 방문합니다.

   두 번째로 시설이 추가되었을 때(2019년 8월) 사용된 절차는 다음과 같습니다.

   사용자 및 시설 데이터는 2019년 8월 29일에 내보냈습니다.

   활성 Keheala/Control 사용자가 10명 미만인 시설이 제거되었습니다(n=27).

   위탁 시설(n=11)은 그곳에서 치료를 받는 활성 환자 수가 많지 않을 것 같기 때문에 제거되었습니다.

   나머지 시설(n=32)에는 임의 번호가 할당되었습니다.

   군 내에서 시설은 낮은 수에서 높은 수로 방문 명령을 받았다.

   원래 무작위로 선택된 카운티인 Kakemega, Nairobi 및 Machakos가 먼저 방문됩니다.

   샘플링을 위해 추가 환자가 필요한 경우 할당된 무작위 순서에 따라 키암부 및 몸바사 시설을 방문합니다.