Vergelijking van Cy-Atg versus Flu-Atg voor de conditioneringstherapie in Allo-HCT voor aplastische anemie bij volwassenen (CyATG-FluATG)

BEHANDELINGSPLAN

• De patiënten worden opgenomen in een laminaire luchtstroomkamer.
• Bij de patiënten wordt een Hickman centraal veneuze katheter (CVC) met drie lumen geplaatst. Na plaatsing van de CVC moet een röntgenfoto van de borst worden gemaakt om de locatie van de CVC en de afwezigheid van pneumothorax te bevestigen.

• Menstruerende vrouwen krijgen norethindrone (Primolut) 10 mg po per dag.

  1. Het voorbereidende regime is als volgt:

     Conditioneringstherapie begint op dag -5 bij patiënten die gerandomiseerd zijn om Cy+ATG te krijgen. Op dag -5 wordt gestart met hydratatie met 0,45% NaCl bij 6 liter/24 uur. Cy 50 mg/kg in D5W 200 ml i.v. gedurende 1-2 uur op dag -5 tot -2 door middel van een pomp via een centraal veneuze katheter. Mesna 12 mg/kg iv push direct voor Cy en 3, 6, 9 en 12 uur na Cy. Thymoglobuline 3 mg/kg in N/S 500-800 ml (minder dan 0,5 mg/ml) of lymfoglobuline 15 mg/kg in N/S 500-800 ml (minder dan 2 mg/ml) iv dagelijks om 8 uur op dagen -4 tot -2. Premedicatie voor ATG (ALG) omvat methylprednisolon 2 mg/kg intraveneus infuus, Tylenol 600 mg po en Avil 45,5 mg intraveneus. De doses cyclofosfamide en ATG (ALG) worden berekend op basis van het werkelijke lichaamsgewicht.

     Conditioneringstherapie begint op dag -7 bij patiënten die gerandomiseerd zijn om Flu-ATG te krijgen. Fludarabine 30 mg/m2 wordt intraveneus toegediend gedurende 30 minuten in D5W 100 ml gedurende 6 opeenvolgende dagen (dag -7 tot -2). Thymoglobuline 3 mg/kg in N/S 500-800 ml (minder dan 0,5 mg/ml) of lymfoglobuline 15 mg/kg in N/S 500-800 ml (minder dan 2 mg/ml) iv dagelijks om 8 uur op dagen -4 tot -2. Premedicatie voor ATG (ALG) omvat methylprednisolon 2 mg/kg intraveneus infuus, Tylenol 600 mg po en Avil 45,5 mg intraveneus. De doses cyclofosfamide en ATG (ALG) worden berekend op basis van het werkelijke lichaamsgewicht.

  2. GVHD-profylaxe omvat ciclosporine plus methotrexaat.

     De patiënten krijgen ciclosporine 1,5 mg/kg in NS 100 ml i.v. gedurende 2-4 uur q 12 uur (dosis ciclosporine afgerond op de dichtstbijzijnde 5 mg) startdag -1 om 6 uur 's ochtends De dosis ciclosporine zal worden aangepast om het juiste niveau te verkrijgen en in overeenstemming met de verandering van de nierfunctie (zie bijlage II).

     De dosering van ciclosporine zal worden gewijzigd in orale dosering wanneer orale voeding mogelijk wordt bij tweemaal de i.v. doseringen.

     Daarnaast krijgen de patiënten methotrexaat 15 mg/m2 i.v. push op dag 1 en 10 mg/m2 op dag 3, 6 en 11. De dosis methotrexaat wordt verlaagd of weggelaten volgens de richtlijn in bijlage III.

     De dosis ciclosporine zal vanaf dag 60 van de BMT elke maand met 10% worden verlaagd, op voorwaarde dat er geen klinisch bewijs is van GVHD.

  3. Hematopoëtische stamcelverzameling van de donoren.

Er worden gemobiliseerde perifere bloedstamcellen gebruikt, maar het verzamelen van beenmerg in het geval van een broer/zus-donor is toegestaan.

Beenmerg collectie

• Er worden verpakte rode bloedcellen van 2 eenheden verzameld bij de donor voor autologe transfusie vóór de verzameling van hematopoëtische stamcellen.
• Hematopoëtische stamcellen worden onder geschikte verdoving uit het beenmerg verzameld.
• Na het ophalen wordt het bod van Feroba 1T gedurende 1 maand aan de schenker gegeven.

Gemobiliseerde perifere bloedstamcelverzameling

• Recombinant humane granulocyt-koloniestimulerende factor (G-CSF) 10 mcg/kg zal gedurende 4 dagen dagelijks subcutaan aan stamceldonoren worden toegediend (van dag -3 tot dag 0).
• Dagelijkse CBC zal worden gedaan.
• Vanaf dag 4 van G-CSF-toediening (dag 0) zullen mononucleaire cellen uit perifeer bloed gedurende 2 dagen (dag 0 en 1) worden verzameld door middel van leukaferese CS3000. Er wordt een monster genomen voor het aantal cellen van totale cellen, mononucleaire cellen, CD34+-cellen, CD3+-cellen, CD4+-cellen en CD8+-cellen.
• Na de monstername wordt het eindproduct onmiddellijk op dag 0 en dag 1 aan de patiënten toegediend.

• Op dag 0 moeten ten minste 2x10^6/kg CD34+-cellen worden verzameld. Als dat niet het geval is, kan er naar goeddunken van de behandelend arts een aanvullende afname worden gepland.

  4. Hematopoëtische stamcelinfusie

• Voor ABO-matched of minor mismatch-transplantatie, premedicatie met Avil 45,5 mg i.v. push en tylenol 600 mg p.o. zal worden gegeven. Stamcellen worden gedurende 1 uur via CVC toegediend.
• Voor grote ABO mismatch transplantatie, premedicatie met Avil 45,5 mg i.v. push, tylenol 600 mg p.o., 10 % mannitol 100 g i.v. meer dan 4 uur zal worden gestart 30 minuten voor stamcelinfusie, en hydrocortison 250 mg i.v. zal onmiddellijk vóór en 30 minuten stamcelinfusie worden gegeven. Stamcellen worden gedurende 1 uur via CVC geïnfundeerd.