Sugammadex vs. Neostigmine voor omkering van neuromusculaire blokkade bij thoraxchirurgische patiënten

Screening en geïnformeerde toestemming:

Een lid van het onderzoeksteam zal een screeningsformulier gebruiken om te zoeken naar chirurgische patiënten die voldoen aan alle in- en exclusiecriteria. Hij/zij zal potentiële proefpersonen benaderen tijdens de pre-anesthesie-evaluatiekliniek (PAEC). Patiënten die niet kunnen worden ingestemd in PAEC, worden benaderd in de preoperatieve ruimte en het onderzoek wordt in detail uitgelegd in een privékamer. Patiënten zullen worden geïnformeerd dat ze geen vergoeding zullen ontvangen voor deelname aan het onderzoek en dat er geen nadelige gevolgen zullen zijn als ze ervoor kiezen om niet deel te nemen. Als de proefpersonen ermee instemmen om deel te nemen, zal geïnformeerde schriftelijke toestemming worden verkregen voorafgaand aan enige studieprocedures en zal dit document worden verzonden naar pmhresearchparticipants@phhs.org, voor opname in het medisch dossier van de patiënt, volgens de Parkland-voorschriften. De duur van het onderzoek is vanaf het begin van de anesthesie tot 90 minuten na de operatie.

Anesthesieprotocol:

Het anesthesieteam dat de proefpersoon tijdens de operatie zal verzorgen, krijgt het protocol voor de studie, dat de algemene anesthesietechniek standaardiseert. Alle patiënten zullen tijdens inductie 0,6 mg/kg rocuronium krijgen voor neuromusculaire verlamming. Extra rocuronium wordt gegeven in stappen van 0,15 mg/kg om de patiënt gedurende de hele operatie op een neuromusculaire diepte van 1 spiertrekking te houden. Bij alle patiënten wordt de diepte van de neuromusculaire blokkade gecontroleerd bij de niet-dominante nervus ulnaris bij 60 mA met een TOF Watch-versnellingsmeter, die real-time feedback geeft over de contractiekracht en de relevante verhoudingen grafisch weergeeft.

De anesthesie wordt onderhouden met sevofluraan in 70% zuurstof, getitreerd om de bispectrale index (BIS) tussen 40-60 te houden. Alle patiënten krijgen een geforceerde luchtverwarmingsapparaat (bijv. Bair Hugger, 3M, Maplewood, MN) dat wordt gebruikt om de normothermie tijdens de operatie in stand te houden. Proefpersonen zullen gerandomiseerd worden om geblindeerd onderzoeksgeneesmiddel te krijgen: neostigmine of sugammadex voor het opheffen van de neuromusculaire blokkade, die intraveneus zal worden toegediend aan het begin van huidsluiting. Het anesthesieteam wordt geblindeerd. Het geblindeerde onderzoeksgeneesmiddel (omkeermiddel(en)) zal door een apotheker in de Investigational Drug Service (IDS) Pharmacy in een spuit van 10 ml worden bereid en geblindeerd worden geëtiketteerd als "sugammadex of neostigmine/glycopyrrolaat". Elk volume geblindeerd onderzoeksgeneesmiddel (omkeermiddel(en)) dat minder is dan 10 ml zal worden aangevuld met 0,9% normale zoutoplossing, zonder conservering, zodat alle spuiten een volume van 10 ml bevatten en er identiek uitzien om verblinding te behouden . Elke patiënt met klinische tekenen van onvoldoende herstel of falen van herstel van de neuromusculaire functie [TOFR < 0,2] 20 minuten na herstel, zal een nooddosis sugammadex krijgen. De overige aspecten van de verdoving zullen gestandaardiseerd zijn en niet afwijken van de zorgstandaard en zullen voor alle patiënten vergelijkbaar zijn.

Randomisatie & dosering:

Patiënten worden gerandomiseerd in een van de twee groepen voor het opheffen van neuromusculaire verlamming:

1. Groep 1- neostigmine (NEO-groep)

   1. Neostigmine 50 mcg/kg, maximaal 5 mg
   2. Glycopyrrolaat, 8 mcg/kg, maximaal 1 mg
2. Groep 2 - sugammadex (SUG-groep). A. Sugammadex 2 mg/kg

De onderzoekscoördinator maakt randomisatie-enveloppen met behulp van een generator voor willekeurige getallen. Deze enveloppen worden aan IDS Pharmacy verstrekt voordat proefpersonen worden gescreend en later alleen als dat nodig is om de voorraad aan te vullen. De woorden 'neostigmine/glycopyrrolaat' of 'sugammadex' worden op een stuk papier gedrukt en in een ondoorzichtige manilla-envelop gestoken met een uniek onderwerpnummer (#). Na ontvangst van de opdracht van de arts voor de proefpersoon, zal de IDS-apotheker de proefpersoon randomiseren in een behandelingsgroep door de randomisatie-envelop te openen met daarop het proefpersoon # dat overeenkomt met het proefpersoon # dat op de opdracht van de arts staat.

De onderzoeker of mede-onderzoeker zal het totale lichaamsgewicht (TBW) van de patiënt op de opdracht van de arts schrijven, zodat de apotheker de nodige dosisberekeningen kan uitvoeren en de juiste intraveneuze dosis van het geblindeerde onderzoeksgeneesmiddel (reversiemiddel(en)) kan opstellen: sugammadex OF neostigmine/glycopyrrolaat. Nadat de geblindeerde spuit met het onderzoeksgeneesmiddel is klaargemaakt, zal een apotheker of apothekersassistent de spuit afleveren in de operatiekamer bij de anesthesiemedewerker, die zal tekenen voor ontvangst van de spuit met het onderzoeksgeneesmiddel.

Verblinden/ontblinden:

De patiënt, alle medische zorgverleners (chirurgen, anesthesiefaculteit, anesthesie-assistenten, gecertificeerde geregistreerde anesthesisten, verpleegkundigen) en de postoperatieve beoordelaar zullen blind zijn voor wat betreft het omkeermiddel (sugammadex versus neostigmine/glycopyrrolaat) dat de patiënt krijgt. Een lid van het onderzoeksteam dat niet betrokken is bij de directe zorg of beoordeling van de patiënt, levert de randomisatie-enveloppen aan IDS Pharmacy. IDS Pharmacy-personeel zal het enige niet-geblindeerde personeel zijn.

In noodscenario's waarbij ontblinding noodzakelijk wordt (bijv. anafylaxie), kunnen de hoofdonderzoeker of mede-onderzoekers de IDS-apotheek bellen om na te gaan welke specifieke medicatie(s) is/zijn verstrekt. Een gedetailleerd logboek van patiëntinschrijvingen, randomisatietoewijzingen en medicijnverantwoordelijkheid zal worden bijgehouden in Investigational Drug Service (IDS) Pharmacy, die een gecontroleerde beveiligde toegang heeft.

Berekening van sleuteltijden:

De tijd dat het omkeermiddel (sugammadex versus neostigmine) wordt gegeven, wordt gemarkeerd als 'Terugkeertijd', en de tijd tot de laatste hechting, extubatie en uit de OK wordt bepaald aan de hand van het elektronisch medisch dossier (EMR) (d.w.z. Epic Systems , Verona, Wisconsin). Een getrainde onderzoeksassistent beoordeelt de mate van neuromusculaire functie van de patiënt in de vroege postoperatieve periode. Adequate omkering wordt gedefinieerd als een trein van vier ratio (TOFR) ≥ 0,9. Alles minder dan 0,9 wordt gedefinieerd als resterende verlamming of onvoldoende omkering.

Beoordeling postoperatief herstel:

Een geblindeerde, getrainde onderzoeksassistent observeert en registreert alle parameters tijdens de vroege postoperatieve periode. Alle episodes van hypoxie worden geregistreerd en elk gebruik van aanvullende zuurstof wordt geregistreerd. In de PACU wordt een standaard O2-ontwenningsprotocol gebruikt. Alle vitale functies worden uit het EMR gehaald. Alle gegeven medicijnen worden geregistreerd.