Sugamadex vs. Neostigmina para Reversão do Bloqueio Neuromuscular em Pacientes Cirúrgicos Torácicos

Triagem e Consentimento Informado:

Um membro da equipe de pesquisa usará um formulário de triagem para procurar pacientes cirúrgicos que atendam a todos os critérios de inclusão e exclusão. Ele/ela abordará potenciais sujeitos durante a clínica de avaliação pré-anestésica (PAEC). Os pacientes impossibilitados de serem consentidos na PAEC serão abordados no pré-operatório e o estudo será explicado detalhadamente em sala privativa. Os pacientes serão informados de que não receberão nenhuma compensação por participar do estudo e não haverá consequências adversas se optarem por não participar. Se os sujeitos concordarem em participar, um consentimento informado por escrito será obtido antes de qualquer procedimento do estudo e este documento será enviado para pmhresearchparticipants@phhs.org, para inclusão no prontuário médico do paciente, de acordo com os regulamentos de Parkland. A duração do estudo é desde o início da anestesia até 90 minutos após a cirurgia.

Protocolo de Anestesia:

A equipe de anestesia que cuidará do sujeito durante a cirurgia receberá o protocolo do estudo, que padroniza a técnica de anestesia geral. Todos os pacientes receberão 0,6 mg/kg de rocurônio para paralisia neuromuscular durante a indução. Rocurônio adicional será administrado em incrementos de 0,15 mg/kg para manter o paciente em uma profundidade neuromuscular de 1 contração muscular durante a cirurgia. Todos os pacientes terão a profundidade do bloqueio neuromuscular monitorada no nervo ulnar não dominante a 60 mA com um acelerômetro TOF Watch, que fornece feedback em tempo real da força da contração e exibe graficamente as proporções relevantes.

A manutenção da anestesia será com sevoflurano em oxigênio a 70%, titulado para manter o índice bispectral (BIS) entre 40-60. Todos os pacientes terão um dispositivo de aquecimento de ar forçado (por exemplo, Bair Hugger, 3M, Maplewood, MN) usado para manter a normotermia durante a cirurgia. Os indivíduos serão randomizados para receber o medicamento do estudo às cegas: neostigmina ou sugamadex para reversão do bloqueio neuromuscular, que será administrado por via intravenosa no início do fechamento da pele. A equipe de anestesia será cega. O medicamento do estudo cego (agente(s) de reversão) será preparado em uma seringa de 10 mL por um farmacêutico na Farmácia do Serviço de Medicamentos em Investigação (IDS) e rotulado de forma cega como "sugamadex ou neostigmina/glicopirrolato". Qualquer volume da droga do estudo em ocultação (agente(s) de reversão) inferior a 10 mL será suplementado com solução salina normal a 0,9%, sem preservação, de modo que todas as seringas contenham um volume de 10 mL e pareçam idênticas para preservar a cegueira . Qualquer paciente com sinais clínicos de reversão inadequada ou falha na recuperação da função neuromuscular [TOFR < 0,2] 20 minutos após a reversão receberá uma dose de resgate de sugamadex. Os demais aspectos do anestésico serão padronizados e não diferirão do padrão de atendimento e serão semelhantes para todos os pacientes.

Randomização e dosagem:

Os pacientes serão randomizados para um dos dois grupos para reversão da paralisia neuromuscular:

1. Grupo 1- neostigmina (grupo NEO)

   1. Neostigmina 50 mcg/kg, máximo de 5 mg
   2. Glicopirrolato, 8 mcg/kg, máximo de 1 mg
2. Grupo 2- sugamadex (grupo SUG). a. Sugamadex 2 mg/kg

O coordenador da pesquisa fará os envelopes de randomização utilizando um gerador de números aleatórios. Esses envelopes serão fornecidos à IDS Pharmacy antes de qualquer indivíduo ser rastreado e, posteriormente, apenas quando necessário para reabastecer o suprimento. As palavras 'neostigmina/glicopirrolato' ou 'sugamadex' serão impressas em um pedaço de papel e colocadas em um envelope pardo opaco que contém um número de assunto único (#). Ao receber o pedido médico para o paciente, o Farmacêutico IDS randomizará o paciente para um grupo de tratamento abrindo o envelope de randomização com o número do paciente correspondente ao número do paciente escrito no pedido médico.

O investigador ou co-investigador anotará o peso corporal total do paciente (TBW) no pedido do médico para que o farmacêutico possa realizar os cálculos de dose necessários e preparar a dose intravenosa apropriada do medicamento do estudo cego (agente(s) de reversão): sugamadex OU neostigmina/glicopirrolato. Depois que a seringa cega do medicamento do estudo for preparada, um farmacêutico ou técnico de farmácia entregará a seringa na sala de cirurgia ao anestesista, que assinará o recebimento da seringa do medicamento do estudo.

Cegar/Desocultar:

O paciente, todos os profissionais médicos (cirurgiões, professores de anestesia, residentes de anestesia, enfermeiras anestesistas certificadas, enfermeiras) e o avaliador pós-operatório não saberão qual agente de reversão (sugamadex versus neostigmina/glicopirrolato) o paciente recebe. Um membro da equipe de pesquisa que não esteja envolvido no cuidado direto ou na avaliação do paciente fornecerá os envelopes de randomização à IDS Pharmacy. Os funcionários da IDS Pharmacy serão os únicos não cegos.

Em cenários de emergência em que a ocultação se torne necessária (por exemplo, anafilaxia), o investigador principal ou os co-investigadores podem ligar para a IDS Pharmacy para verificar qual medicamento específico foi dispensado. Um registro detalhado de inscrições de pacientes, atribuições de randomização e responsabilidade por medicamentos será mantido na Farmácia do Serviço de Medicamentos em Investigação (IDS), que tem acesso de segurança controlado.

Cálculo dos tempos-chave:

O tempo em que o agente de reversão (sugamadex versus neostigmina) é administrado será marcado como 'Tempo de reversão', e os tempos para o último ponto, extubação e saída da sala de cirurgia serão verificados no registro médico eletrônico (EMR) (ou seja, Epic Systems , Verona, WI). Um assistente de pesquisa treinado avaliará o grau de função neuromuscular do paciente no período pós-operatório imediato. A reversão adequada será definida como um trem de quatro razões (TOFR) ≥ 0,9. Qualquer valor inferior a 0,9 será definido como paralisia residual ou reversão inadequada.

Avaliação de recuperação pós-operatória:

Um assistente de pesquisa cego e treinado observará e registrará todos os parâmetros durante o período pós-operatório inicial. Todos os episódios de hipóxia serão registrados e qualquer uso de oxigênio suplementar será registrado. Um protocolo padrão de desmame de O2 será usado na SRPA. Todos os sinais vitais serão extraídos do EMR. Quaisquer medicamentos administrados serão registrados.