Rijden Verminderde AIDS-geassocieerde meningo-encefalitis Sterfte (DREAMM)

HIV-geassocieerde infectie van het centrale zenuwstelsel (CZS) veroorzaakt aanzienlijke sterfte en legt een grote druk op de beperkte middelen voor gezondheidszorg in Sub-Sahara Afrika (SSA). Cohort- en autopsiestudies schatten dat CZS-infecties tot een derde van de HIV-gerelateerde sterfgevallen in Afrikaanse LMIC's veroorzaken.

Cryptokokkenmeningitis alleen is naar schatting verantwoordelijk voor tot 20% van de hiv-gerelateerde sterfte en de incidentie ervan in Afrika is, in tegenstelling tot in hulpbronnenrijke omgevingen, hoog gebleven ondanks de introductie van antiretrovirale middelen.

In Afrikaanse lage- en middeninkomenslanden (LMIC's) wordt de mortaliteit als gevolg van cryptokokkenmeningitis geschat op 70% na 3 maanden.

De mortaliteit door tuberculeuze meningitis blijft ook onaanvaardbaar hoog en wordt gerapporteerd op meer dan 70% in een studie uit Kameroen. Vertragingen in de diagnose zijn de belangrijkste oorzaken van slechte patiëntresultaten voor tuberculeuze en bacteriële meningitis, en cryptokokkenmeningitis, waarbij patiënten zich laat presenteren en met gevorderde ziekte.

Het doel van de DREAMM-studie is om deze onaanvaardbaar hoge mortaliteit geassocieerd met HIV-geassocieerde meningo-encefalitis bij LMIC's terug te dringen.

Een ander doel is om capaciteitsopbouw te bieden in implementatieonderzoek op elk van de locaties, aangestuurd door de lokale Afrikaanse Principal Investigators (PI's) (dr. Cecilia Kanyama, Lilongwe, Malawi; dr. Charles Kouanfack, Yaoundé, Kameroen; dr. Sayoki Mfinanga, NIMR, Dar es Salaam Tanzania, Dr Saulos Nyirenda, Zomba, Malawi).

Het project verloopt in drie fasen:

1. Observatie: Lokale klinische en laboratoriumprocedures en -praktijken en beschikbaarheid van essentiële medicijnen en diagnostische tests voor routinematige zorg van HIV-geassocieerde meningo-encefalitispatiënten in drie studielanden zullen worden geobserveerd en gedocumenteerd. In totaal zullen 75 patiënten worden gerekruteerd voor de observatiefase van DREAMM, 25 patiënten uit elk studieland.
2. Training: Er zal een gezamenlijk ontworpen laboratorium- en klinisch trainingsprogramma over HIV-geassocieerde meningitis in LMIC's worden gegeven, toegesneden op eerstelijnsgezondheidswerkers (HCW's). Belangrijke klinische en routinematige HCW's in het laboratorium zullen worden opgeleid, onder meer over de nieuwste diagnostische tests op het zorgpunt (POC) en veilige toediening van essentiële medicijnen voor HIV-geassocieerde meningo-encefalitis zoals amfotericine B-deoxycholaat met behulp van een Train de Trainer-benadering. De kennis en vaardigheden zullen na deze training breed worden verspreid door eerstelijns HCW's. Lokaal aangepaste optimale klinische en laboratoriumpaden voor de diagnose en behandeling van HIV-gerelateerde meningoencefalitis in beperkte middelen zullen tijdens de trainingsfase worden bedacht met behulp van een benadering van het gezondheidssysteem.
3. Implementatie: Implementatie van een algoritmische benadering van de diagnose en behandeling van HIV-geassocieerde meningitis, inclusief agressieve microbiologische detectie en behandeling van cryptokokkose en tuberculose in de vijf onderzoekslocaties. Het doel is om de tijd tussen de presentatie van de deelnemer en het diagnostisch onderzoek en de toediening van een effectieve, microbiologisch gestuurde behandeling te verkorten. Als onderdeel van de implementatie van het algoritme worden de geoptimaliseerde klinische en laboratoriumpaden geïmplementeerd die zijn onderschreven door lokaal leiderschap. Er worden praktijkgemeenschappen gevormd met wekelijkse multidisciplinaire bijeenkomsten om klinische casussen te bespreken en de capaciteitsopbouw van het laboratorium voort te zetten.

De gegevens van de observatie- en implementatiefasen van het onderzoek zullen worden teruggekoppeld naar de lokale ministeries van volksgezondheid (MOH), en de toegang tot essentiële antischimmelmiddelen en diagnostische tests voor hiv-geassocieerde meningitis zal worden verbeterd en ten slotte zullen samenhangende hiv-gerelateerde meningitisrichtlijnen voor Afrikaanse LMIC's ontwikkeld.

Belangrijke deelonderzoeken zijn onder meer een gezondheidseconomisch evaluatieonderzoek om de kosten van de interventie en de kosten van routinematige zorg te bepalen. Een nieuwe semi-kwantitatieve cryptokokkenantigeen laterale flow assay (CrAg LFA) (CryptoPS, Biosynex, Straatsburg, Frankrijk) zal uniek worden geëvalueerd voor de diagnose van patiënten met meningo-encefalitis. Ook nieuwe, POC polyvalente testen (CrAg/HIV) en (CrAg/Streptococcus pneumoniae) zullen geëvalueerd worden.

Deze POC-tests die zijn ingebed in algoritmen en de nieuwe tests die worden geëvalueerd, samen met de toediening van aanbevolen, microbiologisch gestuurde behandelingen, hebben het potentieel om de aan CZS-infectie gerelateerde mortaliteit aanzienlijk te verminderen door vertragingen in bewezen diagnose en start van effectieve behandelingen te verminderen.