Ontslag op dezelfde dag na minimaal invasieve sacrocolpopexie

Verbeterde herstel na chirurgie (ERAS)-routes spelen een cruciale rol bij het leveren van hoogwaardige chirurgische zorg. Deze protocollen omvatten meerdere peri-operatieve patiëntinterventies, waaronder preventieve analgesie, maatregelen om postoperatieve misselijkheid en braken te verminderen, vochtbalans gericht op euvolemie, en zowel vroege ambulatie als orale inname. ERAS-routes zijn belangrijk omdat is aangetoond dat ze het herstel verkorten, de ziekenhuisopname verkorten, complicaties/nosocomiale infecties verminderen en hulpbronnen besparen.1-20 Ontslag op dezelfde dag (SDD) is een centraal aspect van verbeterde hersteltrajecten.

SDD- en ERAS-protocollen maken deel uit van een nieuw initiatief binnen het Women's Health Institute, en hun toepassing voor gynaecologische chirurgie staat in het hele land steeds meer in de belangstelling.1-19 Tot op heden lag de focus van studies grotendeels op laparoscopische en gerobotiseerde hysterectomie in de literatuur over goedaardige en gynaecologische oncologie. Studies hebben consequent zowel de haalbaarheid als de veiligheid van SDD aangetoond na laparoscopische en gerobotiseerde hysterectomie, zonder significante toename van complicaties of heropnames in vergelijking met ontslag op postoperatieve dag (POD) 1. Een recente systematische review door Korsholm et al. van 15 observationele onderzoeken met bijna 12.000 patiënten onthulde zelfs dat SDD haalbaar is, met een percentage van bijna 80%, wanneer patiënten correct worden geselecteerd en zorgvuldige chirurgische planning wordt uitgevoerd.3 Studies hebben ook een hoge patiënttevredenheid10,12 en lagere kosten18 aangetoond met SDD na minimaal invasieve hysterectomie. SDD is toegepast bij andere minimaal invasieve gynaecologische procedures, zoals minimaal invasieve myomectomie, met lage heropnamepercentages (0,6% binnen 48 uur, 1,4% gedurende 3 maanden).20

ERAS-routes kunnen een belangrijke rol spelen op andere gebieden van gynaecologische chirurgie. Op het gebied van urogynaecologie wordt vaak reconstructieve chirurgie voor de kwaliteit van leven uitgevoerd om de symptomen van bekkenorgaanverzakking, urine-incontinentie en/of fecale incontinentie aan te pakken. Een prospectieve studie door Kalogera et al evalueerde de impact van een ERAS-route voor patiënten die vaginale reconstructieve operaties ondergaan voor verzakking van bekkenorganen versus historische controles.21 In dit cohort was de patiënttevredenheid over de peri-operatieve zorg hoog, was de gemiddelde duur van het ziekenhuisverblijf aanzienlijk korter en waren er geen verschillen in de 30-daagse uitkomsten. In een casusreeks van Zakaria en Levy werd een ERAS-route gebruikt na vaginale hysterectomie, waardoor SDD bij 96% van de patiënten mogelijk was.19 Met name slechts 5 van de 1071 patiënten hadden binnen 30 dagen na de operatie een heropname of evaluatie op de spoedeisende hulp nodig. Alles bij elkaar bieden deze onderzoeken ondersteuning voor de toepassing van ERAS-routes in de urogynaecologie, waar goed geselecteerde chirurgische kandidaten operaties ondergaan die geschikt zijn voor SDD.

Toch heeft tot op heden slechts één onderzoek de rol van SDD na minimaal invasieve sacrocolpopexie onderzocht. Een sacrocolpopexie is een operatie voor bekkenorgaanverzakking waarbij een overbruggend stuk gaas wordt gebruikt om de vaginale manchet op te hangen aan het voorste longitudinale ligament dat over het sacrale voorgebergte ligt. Dit is een uitgebreid bestudeerde en zeer effectieve chirurgische techniek om verzakking van bekkenorganen te corrigeren en is een steunpilaar op het gebied van urogynaecologie. Een studie door Faucheron et al evalueerde SDD voor robotische en laparoscopische ventrale rectopexie, een vergelijkbare procedure met mesh-augmentatie die wordt uitgevoerd voor rectale prolaps, en concludeerde dat SDD haalbaar en veilig is.22 Een voorbereidend onderzoek door Lloyd et al., uitgevoerd in de Cleveland Clinic binnen de afdeling Vrouwelijke Urologie, onderzocht SDD na minimaal invasieve sacrocolpopexie (artikel in druk). In deze studie werd SDD bereikt bij 10 van de 12 patiënten (83,3%). De twee patiënten die geen SDD hadden, moesten na 18.00 uur worden voltooid, een vooraf ingestelde vereiste voor het voltooien van de casus. Uitkomsten werden ook retrospectief vergeleken tussen patiënten die SDD ondergingen (N=10) en patiënten die bleven overnachten (N=30). Slechts één patiënt had een bezoek aan de spoedeisende hulp op POD 20 vanwege een niet-gerelateerde mechanische val. Belangrijk is dat er in geen van beide groepen grote complicaties waren die procedurele interventies, nieuwe voorschriften of aanvullende interventies vereisten. Onlangs is een studie van Kisby et al gepubliceerd waarin SDD wordt onderzocht na door robots ondersteunde sacrocolpopexie. In deze retrospectieve studie ondergingen 80 vrouwen SDD vergeleken met 192 die werden ontslagen op >/=POD 1.23 Deze studie vond geen verschil in ongeplande bezoeken aan zorgverleners, bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp of heropnames tussen de groepen.

De onderzoekers veronderstellen dat een ERAS-protocol dat gebruikmaakt van SDD voor minimaal invasieve sacrocolpopexie even veilig is als het protocol dat ontslag op POD 1 gebruikt, terwijl het minder totale proceduregerelateerde kosten met zich meebrengt en acceptabel is als een postoperatief behandelplan voor patiënten. Het doel van deze studie is om gegevens te verschaffen die nodig zijn om SDD op grote schaal te implementeren na een minimaal invasieve sacrocolpopexie. De resultaten van dit onderzoek zullen een aanzienlijke invloed hebben op het verhogen van de patiënttevredenheid, het minimaliseren van het gebruik van middelen en het verbeteren van klinische praktijkpatronen op het gebied van urogynaecologie, zowel voor deze procedure als mogelijk voor andere operaties binnen onze subspecialiteit.

Specifieke doelen Doel 1. Om de incidentie van bijwerkingen te vergelijken bij patiënten die een SDD-protocol volgen voor minimaal invasieve sacrocolpopexie in vergelijking met patiënten die werden ontslagen op POD 1.

De onderzoekers veronderstellen dat er geen verschil is in de incidentie van bijwerkingen tussen SDD en ontslag op POD 1 na minimaal invasieve sacrocolpopexie. Met behulp van het Epic elektronisch medisch dossier (EMR) evalueren de onderzoekers 1) het aantal ongeplande kantoorbezoeken, door de patiënt geïnitieerde oproepen voor een operatiegerelateerde complicatie, bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp en heropnames/heroperaties van patiënten met een SDD-protocol en 2) de ernst van eventuele bijwerkingen met behulp van de Clavien Dindo-schaal. De onderzoekers zullen de telefoontjes van patiënten gebruiken om te informeren naar een van de bovengenoemde gebeurtenissen buiten onze instelling. De onderzoekers zullen de incidentie van postoperatieve bijwerkingen vergelijken tussen patiënten die SDD ondergaan versus een historische controlegroep die werd ontslagen op POD 1.

Doel 2. Vergelijken van de totale proceduregerelateerde kosten geassocieerd met SDD in vergelijking met ontslag op POD 1 voor minimaal invasieve sacrocolpopexie.

De onderzoekers veronderstellen dat de totale kosten in verband met SDD na minimaal invasieve sacrocolpopexie lager zijn dan dezelfde procedure met ontslag op POD 1. De onderzoekers zullen gegevens van de factureringsfunctie van Epic EMR gebruiken om de totale proceduregerelateerde kosten voor elke benadering van minimaal invasieve sacrocolpopexie te vergelijken.

Doel 3. Patiënttevredenheid met SDD bepalen na minimaal invasieve sacrocolpopexie.

De onderzoekers veronderstellen dat patiënten tevreden zullen zijn met SDD na minimaal invasieve sacrocolpopexie. De onderzoekers zijn van plan dit doel aan te pakken met behulp van een reeks gevalideerde maatregelen.