Utskrivning samma dag efter minimalt invasiv sakrokolpopexi

Förbättrad återhämtning efter operation (ERAS)-vägar spelar en avgörande roll i leveransen av högkvalitativ kirurgisk vård. Dessa protokoll innehåller flera perioperativa patientinterventioner inklusive förebyggande analgesi, åtgärder för att minska postoperativt illamående och kräkningar, vätskebalans riktad mot evolemi och både tidig ambulation och oralt intag. ERAS-vägar är betydande eftersom de har visat sig förkorta tillfrisknandet, minska sjukhusvistelsen, minska komplikationer/nosokomiala infektioner och spara resurser.1-20 Samma dag ansvarsfrihet (SDD) är en central aspekt av förbättrade återhämtningsvägar.

SDD- och ERAS-protokoll är en del av ett nytt initiativ inom Women's Health Institute, och deras ansökan om gynekologisk kirurgi är av ökande intresse över hela landet.1-19 Hittills har studiernas fokus till stor del legat på laparoskopisk och robothysterektomi i den godartade och gynekologiska onkologiska litteraturen. Studier har konsekvent visat både genomförbarhet och säkerhet för SDD efter laparoskopisk och robothysterektomi, utan någon signifikant ökning av komplikationer eller återinläggningar jämfört med utskrivning på postoperativ dag (POD) 1. Faktum är att en nyligen genomförd systematisk genomgång av Korsholm et al av 15 observationsstudier med nästan 12 000 patienter avslöjade att SDD är genomförbart, med en hastighet av nästan 80 %, när patienter är korrekt utvalda och noggrann kirurgisk planering utförs.3 Studier har också visat hög patienttillfredsställelse10,12 och lägre kostnad18 med SDD efter minimalinvasiv hysterektomi. SDD har använts i andra minimalt invasiva gynekologiska procedurer, såsom minimalt invasiv myomektomi, med låg återinläggningsfrekvens (0,6 % inom 48 timmar, 1,4 % under 3 månader).20

ERAS-vägar kan ha en viktig roll inom andra områden av gynekologisk kirurgi. Inom området urogynekologi utförs ofta rekonstruktiv kirurgi för livskvalitet för att behandla symtom på bäckenorganframfall, urininkontinens och/eller fekal inkontinens. En prospektiv studie av Kalogera et al utvärderade effekten av en ERAS-väg för patienter som genomgår vaginal rekonstruktiva operationer för bäckenorganframfall kontra historiska kontroller.21 I denna kohort var patientnöjdheten med perioperativ vård hög, den genomsnittliga varaktigheten av sjukhusvistelsen reducerades signifikant och det fanns inga skillnader i 30 dagars utfall. I en fallserie av Zakaria och Levy användes en ERAS-väg efter vaginal hysterektomi, vilket möjliggjorde SDD hos 96 % av patienterna.19 Noterbart är att endast 5 av de 1071 patienterna behövde återinläggning eller akututvärdering inom 30 dagar efter operationen. Sammantaget ger dessa studier stöd för tillämpningen av ERAS-vägar inom urogynekologi, där väl utvalda kirurgiska kandidater genomgår operationer som är lämpliga för SDD.

Ändå har endast en forskningsstudie hittills undersökt rollen av SDD efter minimalt invasiv sacrocolpopexy. En sacrocolpopexy är en operation för framfall av bäckenorgan där ett överbryggande nätstycke används för att suspendera slidmanschetten till det främre längsgående ligamentet som ligger över den sakrala udden. Detta är en omfattande studerad och mycket effektiv kirurgisk teknik för att korrigera bäckenorganframfall och är en stöttepelare inom området urogynekologi. En studie av Faucheron et al utvärderade SDD för robotisk och laparoskopisk ventral rektopexi, ett liknande mesh-förstärkt förfarande som utförs för rektalt framfall, och drog slutsatsen att SDD är genomförbart och säkert.22 En preliminär studie av Lloyd et al utförd vid Cleveland Clinic inom kvinnlig urologiavdelning undersökte SDD efter minimalt invasiv sacrocolpopexi (artikel i press). I denna studie uppnåddes SDD hos 10 av 12 patienter (83,3%). De två patienterna som inte hade SDD berodde på att fall avslutades efter kl. 18.00, ett förinställt fallavslutande krav. Resultaten jämfördes också retrospektivt mellan patienter som genomgick SDD (N=10) och patienter som stannade över natten (N=30). Endast en patient hade ett akutbesök på POD 20, på grund av ett orelaterade mekaniskt fall. Viktigt är att det inte fanns några större komplikationer i någon av grupperna som krävde proceduringrepp, nya recept eller ytterligare ingrepp. Nyligen publicerades en studie av Kisby et al som undersökte SDD efter robotassisterad sacrocolpopexi. I denna retrospektiva studie genomgick 80 kvinnor SDD jämfört med 192 som skrevs ut på >/=POD 1.23 Denna studie fann ingen skillnad i oplanerade vårdgivarebesök, akutmottagningsbesök eller återinläggningar mellan grupperna.

Utredarna antar att ett ERAS-protokoll som använder SDD för minimalt invasiv sacrocolpopexi är lika säkert som de som använder utskrivning på POD 1 samtidigt som det ådrar sig mindre totala procedurrelaterade kostnader och är acceptabelt som en postoperativ hanteringsplan för patienter. Syftet med denna studie är att tillhandahålla data som är nödvändiga för att implementera SDD i stor utsträckning efter en minimalt invasiv sacrocolpopexi. Resultaten av denna forskning kommer att ha en betydande inverkan på att öka patienttillfredsställelsen, minimera resursutnyttjandet och förbättra kliniska praxismönster inom området urogynekologi, både för denna procedur och potentiellt andra operationer inom vår subspecialitet.

Specifika mål Mål 1. Att jämföra förekomsten av biverkningar hos patienter som följer ett SDD-protokoll för minimalt invasiv sacrocolpopexy jämfört med de patienter som skrivs ut på POD 1.

Utredarna antar att det inte finns någon skillnad i förekomsten av biverkningar mellan SDD jämfört med utsöndring på POD 1 efter minimalt invasiv sakrokolpopexi. Med hjälp av Epic Electronic Medical Record (EMR) kommer utredarna att utvärdera 1) antalet oplanerade kontorsbesök, patientinitierade samtal för en operationsrelaterad komplikation, akutmottagningsbesök och återinläggningar/reoperationer av patienter som hade ett SDD-protokoll och 2) svårighetsgraden av eventuella biverkningar med hjälp av Clavien Dindo-skalan. Utredarna kommer att använda patienttelefonsamtal för att fråga om någon av de tidigare nämnda händelserna utanför vår institution. Utredarna kommer att jämföra förekomsten av postoperativa biverkningar mellan patienter som genomgår SDD jämfört med en historisk kontrollgrupp som skrevs ut på POD 1.

Syfte 2. Att jämföra de totala procedurrelaterade kostnaderna förknippade med SDD jämfört med utskrivning på POD 1 för minimalt invasiv sakrokolpopexi.

Utredarna antar att de totala kostnaderna förknippade med SDD efter minimalt invasiv sacrocolpopexy är mindre än samma procedur med urladdning på POD 1. Utredarna kommer att använda data från faktureringsfunktionen för Epic EMR för att jämföra totala procedurrelaterade kostnader för varje tillvägagångssätt för minimalt invasiv sacrocolpopexy.

Syfte 3. Att bestämma patienttillfredsställelse med SDD efter minimalt invasiv sacrocolpopexi.

Utredarna antar att patienter kommer att vara nöjda med SDD efter minimalt invasiv sacrocolpopexy. Utredarna planerar att ta itu med detta mål med hjälp av en rad validerade åtgärder.