Zapobieganie przenoszeniu wirusa HIV-1 z matki na dziecko za pomocą interwencji responsywnej (PROMISE-EPI)

W zdecydowanej większości krajów Afryki Subsaharyjskiej wszystkie matki zgłaszają się na wizytę szczepień (EPI), gdy ich dziecko ma od 6 do 8 tygodni (pierwsza wizyta EPI w celu szczepienia BCG i OPV0 ma miejsce przy porodzie).

Celem tego badania jest przede wszystkim wykorzystanie istniejących strategii zapobiegania poporodowej transmisji HIV-1 poprzez optymalizację stosowania lamiwudyny jako profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP) dla dzieci z grupy ryzyka. W tym celu badanie będzie wykorzystywać niedawno wprowadzone na rynek testy diagnostyczne w miejscu opieki (POC) na pierwszym poziomie opieki w zakresie miana wirusa HIV-1 u matki i wczesnej diagnozy niemowląt (EID). Ta wczesna diagnostyka POC pozwoli również zoptymalizować leczenie niemowląt zakażonych wirusem HIV, oferując wszystkie korzyści z wczesnego rozpoczęcia ART.

Przyjęto hipotezę, że druga wizyta w celu rutynowego szczepienia (Expand Program of Immunization visit 2: EPI-2) stanowi wyjątkową okazję do połączenia programów EPI i PMTCT oraz wprowadzenia ratunkowych interwencji profilaktycznych i terapeutycznych. Wizyta EPI umożliwi:

1. Ocenić skuteczność kaskady PMTCT.
2. Wcześnie identyfikuj dzieci zakażone HIV-1 i kieruj je do wczesnego rozpoczęcia leczenia
3. Zapewnić swoim dzieciom lek antyretrowirusowy, który może chronić je przed HIV-1, niezależnie od tego, czy ich matka przestrzega ART w ramach III fazy randomizowanego, kontrolowanego badania.

Faza III RCT będzie testować ratunkową interwencję zapobiegawczą wśród dzieci niezakażonych HIV-1 narażonych na HIV-1 przez ich matki karmiące piersią zakażone HIV-1 w porównaniu z rutynową kontrolną realizacją Opcji B +.

Po wypełnieniu krótkiego kwestionariusza i udzieleniu porady na temat przestrzegania zasad ART i karmienia piersią, uczestniczące matki w wieku 15 lat lub starsze, które spełniają kryteria kwalifikacyjne, zostaną losowo przydzielone do grupy kontrolnej lub grupy interwencyjnej w stosunku 1:1.

Randomizowane badanie kontrolne fazy III (RCT) testujące ratunkową interwencję zapobiegawczą wśród dzieci niezakażonych HIV-1 narażonych na kontakt z HIV-1 przez ich matki karmiące piersią zakażone HIV-1 w porównaniu z rutynowym wdrożeniem opcji kontrolnej B +.

W grupie kontrolnej rutynowe krajowe wytyczne Opcji B+, w tym testowanie miana wirusa w osoczu HIV-1, będą przestrzegane jako część zwykłej praktyki kliniki. Wizyty będą odbywać się po 6-8 tygodniach, 6 i 12 miesiącach po porodzie w celu pobrania próbek od matki do analizy wyników wiremii po 12 miesiącach. Ponadto po 6-8 tygodniach, 6 i 12 miesiącach po porodzie zostaną wykonane testy POC w celu wykrycia HIV-1 u ich niemowląt (za pomocą HIV-1 DNA PCR), a wyniki zostaną udostępnione w ciągu 2 godzin. Dzieci zakażone wirusem HIV-1 będą kierowane do Krajowego Programu w celu potwierdzenia rozpoznania i natychmiastowej ART.

Ramię interwencji ma na celu zmniejszenie ryzyka przeniesienia wirusa HIV u niemowląt narażonych na duże ilości wirusa HIV-1 podczas karmienia piersią, co koreluje z miano wirusa w osoczu matki. Po 6-8 tygodniach po porodzie od matek zostanie pobrana próbka krwi żylnej w celu oceny miana wirusa za pomocą testu GenXpert® HIV RNA POC. Jednocześnie od dziecka zostanie pobrana próbka krwi włośniczkowej w celu wykrycia HIV-1 (metodą PCR DNA HIV-1). Dzieci zakażone wirusem HIV-1 będą kierowane do Krajowego Programu w celu potwierdzenia rozpoznania HIV i natychmiastowej terapii ART.

W przypadku dzieci, które nie są zakażone wirusem HIV-1 w grupie interwencyjnej, wyniki dotyczące miana wirusa matki wskażą kolejne kroki:

- Matki z wykrywalnym mianem wirusa w osoczu (≥ 1000 kopii/ml) otrzymają wzmocnione porady dotyczące przestrzegania zaleceń ART.

Ponadto ich dziecko będzie otrzymywać PrEP, syrop lamiwudyny (7,5 mg dwa razy dziennie przy masie ciała od 2 do 4 kg; 25 mg dwa razy dziennie przy masie ciała <8 kg i 50 mg dwa razy dziennie przy masie ciała >8 kg). Matki będą przychodzić z dzieckiem do ośrodka badawczego co miesiąc (w M3, M4, M5, M7, M8, M9, M10 i M11) w celu zebrania zapasów leków, obserwacji bezpieczeństwa, przestrzegania przez dziecko PrEP i poradnictwa, przestrzegania przez matkę ART i raportowania. W Zambii niemowlęta z grupy wysokiego ryzyka HIV-ujemne objęte 12-tygodniowym schematem profilaktycznym i nadal przyjmujące ART podczas tej wizyty, pierwszy dzień profilaktycznego podania w ramach badania będzie miał miejsce w 3. miesiącu.

- Matki z niewykrywalną miano wirusa (<1000 kopii/ml) będą nadal otrzymywać porady dotyczące przestrzegania zaleceń ART. Jednak dzieci tych matek nie zostaną objęte PrEP w badaniu w wieku 6-8 tygodni. Jednakże, ponieważ przestrzeganie ART gwałtownie spada w ciągu pierwszego roku od rozpoczęcia, dodatkowe monitorowanie miana wirusa u matki i diagnoza dziecka zostaną przeprowadzone po 6 miesiącach: Jeśli miano wirusa w osoczu matki wynosi ≥ 1000 kopii/ml , dziecko będzie otrzymywać PrEP, syrop lamiwudyny (7,5 mg dwa razy dziennie, jeśli waży od 2 do 4 kg; 25 mg dwa razy dziennie, jeśli waży <8 kg; i 50 mg dwa razy dziennie, jeśli waży >8 kg), dopóki dziecko nie 12 miesiąca życia lub do potwierdzonego zakończenia karmienia piersią. Karmienie piersią zostanie uznane za przerwane, jeśli matka potwierdzi, że nie karmi piersią przez 2 kolejne comiesięczne wizyty.

Dzieci zakażone wirusem HIV-1 będą kierowane do Krajowego Programu w celu potwierdzenia rozpoznania i natychmiastowej ART.