Liposomaal bupivacaïne versus standaard penisblok voor herstel van hypospadie

Mannelijke patiënten die ouder zijn dan 6 maanden zullen worden opgenomen in de studie voorafgaand aan electieve poliklinische hypospadieherstel met ASA klasse 1-2. Voor een man die aan de inclusiecriteria voldoet, zal hij, nadat geïnformeerde toestemming is verkregen, op een 1:1 basis worden gerandomiseerd naar standaard penisblokkade met bupivacaïne of penisblokkade met liposomale bupivacaïne. Alle patiënten krijgen premedicatie volgens de standaardpraktijk met 0,1-0,2 mg PO hydrocodon en 0,25-0,35 mg PO onderlegd.

• Controlepatiënten krijgen een gestandaardiseerde hoeveelheid van 0,25% bupivacaïne op basis van op leeftijd gebaseerd ideaal lichaamsgewicht, als volgt berekend: 6 maanden tot 1 jaar oud, 2,5 mg/kg; >1 jaar oud, 3 mg/kg. Berekening van het volume van het middel dat kan worden toegediend in ml = toelaatbare ideale dosis lichaamsgewicht (mg/kg) x (gewicht in kg) x (1/concentratie lokaal anestheticum). De gemiddelde man van 9 maanden weegt bijvoorbeeld ongeveer 9 kg, daarom krijgt hij 9 ml 0,25% bupivacaïne (2,5 mg/ml).
• Behandelingspatiënten zullen liposomaal bupivacaïne (Exparel) 1,3% (266 mg/20 ml of 133 mg/10 ml) krijgen op basis van huidige PK-onderzoeken voor het middel. Er zal een dosis van 4 mg/kg worden gebruikt. Als we bijvoorbeeld uitgaan van het feit dat de gemiddelde baby van 9 maanden ongeveer 9 kg weegt, zou de patiënt 2,7 ml liposomale bupivacaïne krijgen. Aangezien de liposomale bupivacaïne een vertraagde werking heeft, zouden de patiënten in deze arm 0,25% bupivacaïne krijgen voor het onmiddellijke analgeticum dat nodig is voor de operatieve procedure. Volgens de voorschrijfinformatie voor Pacira-geneesmiddelen kan bupivacaïne HCl onmiddellijk vóór of in dezelfde spuit worden toegediend als liposomale bupivacaïne (Exparel). Dit is alleen waar zolang de verhouding van bupivacaïne HCl tot liposomale bupivacaïne (Experal) dosis de 1:2 verhouding van de middelen niet overschrijdt. Ook bevat een injectieflacon van 10 ml liposomaal bupivacaïne (Experal) 133 mg vrije base bupivacaïne, wat het molaire equivalent is van 150 mg bupivacaïne HCl. (referentie Pacira-voorschrijfinformatie) Daarom, als de dosis van 2,7 ml liposomale bupivacaïne wordt gebruikt voor een kind van 9 kg, mag de patiënt maximaal 18 mg bupivacaïne HCl mengen met de liposomale bupivacaïne (verhouding 1:2 of 50% regel van Pacira voorschrijfinformatie). Onze patiënten krijgen een dosering van 0,25% bupivacaïne die wordt berekend aan de hand van de berekening van het ideale lichaamsgewicht zoals hierboven vermeld, maar in plaats van een dosering van 2,5 mg/kg zou het 2 mg/kg moeten zijn, zodat aan de verhouding van 50% wordt voldaan om te passen bij de farmacodynamiek van het gebruik van liposomale bupivacaïne op een veilige en voorspelbare manier. Daarom zou hij voor de patiënt van 9 kg 2,7 ml liposomaal bupivacaïne en 7,2 ml 0,25% bupivacaïne krijgen voor een totaal volume van 9,9 ml totaal volume.
• Door de 0,25% bupivacaïne in de controle-arm en de experimentele arm te gebruiken, kan het volume van het lokale anestheticum dicht tussen de cohorten liggen en is dit ideaal voor het geven van een volledig penisringblok, aangezien het benodigde volume liposomaal bupivacaïne erg klein is. Het gebruik van 0,25% bupivacaïne is belangrijk in de liposomale bupivacaïne-arm, omdat de liposomale bupivacaïne een vertraagde afgifte heeft en pas na bijna 45 minuten na het aanbrengen lokale anesthesie kan bieden. Dit zou er mogelijk toe kunnen leiden dat patiënten meer systemische anesthesie nodig hebben als alleen liposomaal bupivacaïne wordt gebruikt. Daarom zal het, net als veel andere pediatrische zorgverleners die liposomaal bupivacaïne gebruiken, worden gegeven in combinatie met 0,25% bupivacaïne om de onmiddellijke lokale anesthesie te verbeteren.

• Om de techniek van de blokken te standaardiseren, wordt elk blok op dezelfde manier gegeven door elk van de aanbieders van kinderurologie.

  1. Inschrijving en toestemming:

• Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria krijgen in de preoperatieve spreekkamer met de behandelend uroloog de trial met zich mee. Als de patiënten ermee instemmen om te worden ingeschreven, ontvangen ze een kopie van de Face, Legs, Activities, Cry, Consolability (FLACC)-schaal, het postprocedure-logboek voor het onderzoek om de FLACC-scores en PRN-medicatiedoses en indicatie voor PRN-medicatie toedienen, en ze krijgen ook een video te zien over het gebruik van het FLACC-scoresysteem.
• Een van de zorgen bij het gebruik van de FLACC als een uitkomstmaat voor postoperatieve pijn en een maat voor hoe effectief liposomaal bupivacaïne is in vergelijking met bupivacaïne alleen, zijn de intra-operator verschillen tussen de ouders van patiënten en het rapporteren van een score. We proberen dit onder controle te krijgen door een video te tonen met een voorbeeldpatiënt en een score van deze patiënt voor elk gezin om te bekijken. Deze video zal via e-mail beschikbaar zijn voor ingeschreven gezinnen, zodat ze deze kunnen laten zien aan andere familieleden of verzorgers (mogelijk grootouders of oppas/babysitters) die mogelijk het kind beoordelen in de postoperatieve periode, maar niet aanwezig waren op de dag van operatie of tijdens het preoperatieve consult.

Dag van de operatie

• De ouder/LAR zal hoogstwaarschijnlijk worden benaderd voor toestemming tijdens het preoperatieve consult, maar zal ruim de tijd krijgen om na te denken, en we zullen op de dag van hun operatie door de onderzoeksmedewerker controleren of ze nog steeds wensen deel te nemen.
• Nadat de patiënt is ingeschreven, trekt de onderzoeksmedewerker de volgende envelop om te bepalen aan welke groep elke patiënt zal worden toegewezen.
• Het anesthesieteam krijgt de behandelingsarmtoewijzing 0,25% bupivacaïne HCl alleen vs. 0,25% bupivacaïne en 1,3% liposomaal bupivacaïne van het onderzoeksteamlid. En voer de bestelling in voor lokaal anestheticum in Epic dat zal worden gebruikt tijdens de operatie voor het penisblok met het juiste patiëntgewicht.
• Het middel wordt door de apotheek verwerkt en aan de OK afgeleverd, zodat de uroloog het kan toedienen als een penisringblok bij de inleiding van de anesthesie. De uroloog en anesthesioloog zullen uit veiligheidsoverwegingen op de hoogte zijn van het middel dat aan de patiënt wordt gegeven, maar dit mag de eindpunten van het onderzoek niet verstoren, aangezien scores worden toegekend door de ouders die blind zijn voor het gebruikte anestheticum.

• De blokkade wordt op een standaardmanier (ringblokkade) toegediend door de kinderuroloog in beide takken van het onderzoek.

  2. PACU

• In de PACU wordt de pijn van patiënten beoordeeld aan de hand van de non-verbale FLACC-pijnschaal, afbeelding 4.
• Pijnscores worden geregistreerd op 5, 30, 60 en 90 minuten na de procedure, evenals op het moment van ontslag uit de PACU naar huis. Deze scores worden gegeven door het verplegend personeel van de PACU en afzonderlijk door de ouders voor consistentie bij het scoren van de postoperatieve periode van de patiënt.
• Het verplegend personeel krijgt een bijscholing over de studie en het gebruik van de FLACC-scoreschaal. Ze krijgen ook de mogelijkheid om samen met een zorgverlener patiënten te scoren tijdens de eerste pilot van het onderzoek met de kinderuroloog, de kinderuroloog of de kinderanesthesioloog. We zullen ook samenwerken met een lid van het PACU-personeel om deel uit te maken van het onderzoekspersoneel (mogelijk een verpleegkundige die een academische interesse heeft of een kans zoekt om hun opleiding in onderzoek voort te zetten) om de consistentie van de PACU-opleiding voor verpleegkundig personeel verder te bieden en overdracht van informatie aan de ouders van de patiënt. Dit zal hopelijk de zorg voor inconsistentie van oudereducatie en verpleegkundige PACU-scores van de pijn van de patiënt verminderen.
• Bovendien zal de hoeveelheid verdovende pijnmedicatie die nodig is (indien aanwezig) worden gedocumenteerd. Elke vereiste voor narcotische pijnmedicatie bij PACU wordt beschouwd als een falen van het blok en deze patiënten krijgen een pijnscore van nul op 10 op de FLACC-schaal.
• We zullen patiënten ook controleren op opkomend delirium en of de patiënt een bolus propofol of dexmedetomidine nodig had in de PACU. Dit wordt gerapporteerd in het medisch dossier en meegenomen in de interoperabiliteitsresultaten.
• De patiënt wordt uit de PACU ontslagen met een recept voor de op gewicht gebaseerde dosering van paracetamol en ibuprofen. Hierdoor kunnen de medicijnen in de juiste gewichtsdosis worden gegeven en kunnen de patiënten de middelen mogelijk door de verzekering laten dekken of zonder recept kopen.

• Patiënten zullen ook een recept krijgen voor oxybutynine om te gebruiken voor blaasspasmen (kathetergerelateerde pijn) dat op gewicht gebaseerd zal zijn om op PRN-basis te gebruiken.

  3. Postoperatief scoren met behulp van de FLACC non-verbale pijnschaal

• De ouders zullen worden gevraagd om de pijn van hun kind te beoordelen met behulp van de FLACC-schaal in intervallen van 6 uur (wakker en slapend wordt een 0 toegekend voor die periode). Als het kind een score >4 heeft, krijgt de patiënt afwisselend een op het gewicht berekende dosis paracetamol of ibuprofen, telkens als er een score >4 optreedt. Als de patiënt een score >7 ervaart, krijgt de patiënt een op gewicht gebaseerde dosis orale verdovende medicatie toegediend. [20]
• Alle patiënten worden naar huis gestuurd met PRN orale paracetamol en ibuprofen pijnmedicatie volgens de standaardpraktijk van onze afdeling. PACU RN's zullen blind zijn voor het blok dat elke patiënt zal ontvangen. De anesthesioloog en uroloog zijn de enige mensen die op de hoogte zijn van de randomisatie voor zorgen over de patiëntveiligheid, maar zullen nooit een FLACC-score aan een patiënt toekennen, daarom zou dit geen invloed op de resultaten moeten hebben.
• De verzorger van het kind krijgt een kopie van de FLACC en wordt gevraagd om de score van hun kind in intervallen van 6 uur en alle toegediende PRN-pijnstillers en de score op het moment van medicatietoediening vast te leggen.
• De hoogste score gegeven in de eerste 24, 48, 72 uur wordt gebruikt als de waarden voor analyse voor respectievelijk Tijd 1, 2 en 3. Ook kijken we naar de totale som van pijnscores per 24 uur. (Als de ouders meer dan 1 score geven in een tijdsbestek van 6 uur, wordt de hoogste score uit die periode gebruikt in de berekening).
• Tijdens het randomisatieproces zullen er willekeurige patiënten (hoogstwaarschijnlijk elke 4e patiënt op een totaal van 25 patiënten in de loop van het onderzoek) worden geselecteerd voor een extra postoperatief telefoontje om de 24 uur. Dit telefoongesprek wordt gedaan door een lid van het onderzoeksteam via FaceTime of Skype, waarbij de mogelijkheid bestaat om de patiënt te visualiseren en samen met de ouder/verzorger een FLACC-score toe te kennen. Dit zal hopelijk het concept kunnen ondersteunen dat ouders worden opgeleid in het scoresysteem in de hoop intraoperatieve scorefouten tussen gezinnen te elimineren in vergelijking met het onderzoeksteamlid.
• Elk gezin krijgt na 72 uur een standaard telefoontje om eventuele bijwerkingen, presentaties aan ER of een andere zorgverlener voorafgaand aan de geplande vervolgafspraak, vereisten voor pijnmedicatie te verifiëren en om de door de ouders geregistreerde pijnschaalgegevens te verzamelen tijdens hun vervolgafspraak die treedt op 1 week (5-10 dagen postoperatief) wanneer de patiënt zich presenteert voor het verwijderen van de katheter. Op dat moment zullen de ouders worden geïnterviewd en gevraagd naar het postoperatieve beloop en eventuele complicaties zoals urineweginfecties, koorts of bijwerkingen zoals hierboven gedefinieerd.
• De ouders krijgen na de eerste postoperatieve cursus een enquête om te informeren naar hun ervaring en hun mening over de postoperatieve pijn van hun kind.