Liposomales Bupivacain vs. Standard-Penisblockade zur Reparatur von Hypospadie

Männliche Patienten, die älter als 6 Monate sind, werden vor einer elektiven ambulanten Hypospadie-Reparatur mit ASA-Klassen 1-2 in die Studie aufgenommen. Für einen Mann, der die Einschlusskriterien erfüllt, wird er nach Einholung der Einverständniserklärung auf einer 1:1-Basis auf eine Standard-Penisblockade mit Bupivacain oder eine Penisblockade mit liposomalem Bupivacain randomisiert. Alle Patienten werden gemäß Standardpraxis mit 0,1–0,2 vorbehandelt mg PO Hydrocodon und 0,25–0,35 mg PO vers.

• Kontrollpatienten erhalten eine standardisierte Menge von 0,25 % Bupivacain, basierend auf dem altersbasierten idealen Körpergewicht, das wie folgt berechnet wird: 6 Monate bis 1 Jahr alt, 2,5 mg/kg; >1 Jahr, 3 mg/kg. Berechnung des verabreichbaren Wirkstoffvolumens in ml = zulässige ideale Körpergewichtsdosis (mg/kg) x (Gewicht in kg) x (1/Konzentration des Lokalanästhetikums). Beispielsweise wiegt ein durchschnittlicher 9 Monate alter Mann etwa 9 kg, daher erhält er 9 ml 0,25 % Bupivacain (2,5 mg/ml).
• Behandlungspatienten erhalten basierend auf aktuellen PK-Studien für den Wirkstoff liposomales Bupivacain (Exparel) 1,3 % (266 mg/20 ml oder 133 mg/10 ml). Es wird eine Dosis von 4 mg/kg verwendet. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass ein durchschnittliches 9-Monats-Alter etwa 9 kg wiegt, würde der Patient beispielsweise 2,7 ml liposomales Bupivacain erhalten. Da das liposomale Bupivacain einen verzögerten Wirkungseintritt hat, würden die Patienten in diesem Arm 0,25 % Bupivacain als sofortiges Analgetikum erhalten, das für den operativen Eingriff benötigt wird. Gemäß den Fachinformationen für Pacira-Arzneimittel kann Bupivacain-HCl unmittelbar vor oder in derselben Spritze wie liposomales Bupivacain (Exparel) verabreicht werden. Dies gilt nur, solange das Verhältnis von Bupivacain-HCl zu liposomalem Bupivacain (Experal)-Dosis das Verhältnis der Wirkstoffe von 1:2 nicht überschreitet. Außerdem enthält ein 10-ml-Fläschchen mit liposomalem Bupivacain (Experal) 133 mg der freien Base Bupivacain, was dem molaren Äquivalent von 150 mg Bupivacain-HCl entspricht. (Referenz Pacira Verschreibungsinformationen) Wenn die Dosis von 2,7 ml liposomalem Bupivacain für ein 9 kg schweres Kind verwendet wird, darf der Patient daher bis zu 18 mg Bupivacain-HCl mit dem liposomalen Bupivacain mischen (Verhältnis 1:2 oder 50 % Regel aus den Verschreibungsinformationen von Pacira). Unsere Patienten erhalten eine Bupivacain-Dosierung von 0,25 %, die anhand der Berechnung des idealen Körpergewichts wie oben angegeben berechnet wird, aber statt einer Dosierung von 2,5 mg/kg müsste es 2 mg/kg sein, damit das 50 %-Verhältnis erfüllt wird Pharmakodynamik der sicheren und vorhersagbaren Verwendung von liposomalem Bupivacain. Daher würde er für den 9 kg schweren Patienten 2,7 ml liposomales Bupivacain und 7,2 ml 0,25 % Bupivacain für ein Gesamtvolumen von 9,9 ml Gesamtvolumen erhalten.
• Die Verwendung von 0,25 % Bupivacain im Kontrollarm und Versuchsarm ermöglicht, dass das Volumen des Lokalanästhetikums nahe zwischen den Kohorten liegt und ideal ist, um einen vollständigen Penisringblock zu geben, da das benötigte Volumen an liposomalem Bupivacain sehr gering ist. Die Verwendung von 0,25 % Bupivacain ist im liposomalen Bupivacain-Arm wichtig, da das liposomale Bupivacain eine verzögerte Freisetzung aufweist und erst näher als 45 Minuten nach der Anwendung eine Lokalanästhesie bieten könnte. Dies könnte möglicherweise dazu führen, dass Patienten mehr systemische Anästhesie benötigen, wenn liposomales Bupivacain allein verwendet wird. Daher wird es, wie viele andere pädiatrische Anbieter, die liposomales Bupivacain verwenden, in Verbindung mit 0,25 % Bupivacain verabreicht, um die sofortige Lokalanästhesie zu verbessern.

• Um die Technik der Blöcke zu standardisieren, wird jeder Block von jedem Anbieter von Kinderurologie auf die gleiche Weise verabreicht.

  1. Anmeldung und Zustimmung:

• Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden im präoperativen Sprechzimmer mit dem behandelnden Urologen über die Studie besprochen. Wenn die Patienten der Aufnahme zustimmen, erhalten sie eine Kopie der FLACC-Skala (Face, Legs, Activities, Cry, Consolability), des Protokollblatts nach dem Eingriff für die Studie, um die FLACC-Scores und die PRN-Medikamentendosen und -indikation aufzuzeichnen PRN-Medikamentenverabreichung, und ihnen wird auch ein Video zur Verwendung des FLACC-Scoring-Systems gezeigt.
• Einer der Bedenken bei der Verwendung des FLACC als Ergebnismaß für postoperative Schmerzen und als Maß dafür, wie wirksam liposomales Bupivacain im Vergleich zu Bupivacain allein ist, sind die Unterschiede zwischen den Eltern der Patienten und die Angabe einer Punktzahl. Wir versuchen, dies zu kontrollieren, indem wir ein Video mit einem Beispielpatienten und einer Bewertung dieses Patienten für jede Familie zeigen. Dieses Video wird registrierten Familien per E-Mail zur Verfügung gestellt, damit sie es anderen Familienmitgliedern oder Betreuern (möglicherweise Großeltern oder Kindermädchen/Babysitter) zeigen können, die das Kind möglicherweise in der postoperativen Phase bewerten, aber am Tag der Operation nicht anwesend waren Operation oder während der präoperativen Beratung.

Tag der Chirurgie

• Die Eltern/LAR werden höchstwahrscheinlich bei der präoperativen Konsultation um ihre Zustimmung gebeten, erhalten jedoch ausreichend Zeit zum Nachdenken, und wir werden überprüfen, ob sie weiterhin am Tag ihrer Operation durch den Forschungsstipendiaten teilnehmen möchten.
• Nachdem der Patient eingeschrieben ist, zieht der Forschungsstipendiat den nächsten Umschlag, um zu bestimmen, welcher Gruppe jeder Patient zugeordnet wird.
• Das Anästhesieteam erhält vom Mitglied des Forschungsteams die Behandlungsarmzuweisung 0,25 % Bupivacain-HCl allein vs. 0,25 % Bupivacain und 1,3 % liposomales Bupivacain. Und geben Sie in Epic die Bestellung des Lokalanästhetikums ein, das während der Operation für die Penisblockade mit dem entsprechenden Patientengewicht verwendet wird.
• Das Mittel wird von der Apotheke verarbeitet und an den OP für den Urologen zur Verabreichung als Penisringblock bei der Narkoseeinleitung abgegeben. Der Urologe und der Anästhesist kennen das Mittel, das dem Patienten aus Sicherheitsgründen verabreicht wird, aber dies sollte die Endpunkte der Studie nicht beeinträchtigen, da die Punkte von den Eltern vergeben werden, die gegenüber dem verwendeten Anästhetikum blind sind.

• Die Blockade wird vom Kinderurologen in beiden Studienarmen standardmäßig durchgeführt (Ringblock).

  2. PAKU

• In der PACU werden die Schmerzen der Patienten anhand der nonverbalen FLACC-Schmerzskala bewertet, Abbildung 4.
• Schmerzwerte werden 5, 30, 60 und 90 Minuten nach dem Eingriff sowie zum Zeitpunkt der Entlassung aus der PACU nach Hause aufgezeichnet. Diese Bewertungen werden vom PACU-Pflegepersonal und separat von den Eltern vergeben, um die postoperative Zeit des Patienten konsistent zu bewerten.
• Das Pflegepersonal erhält eine berufsbegleitende Schulung über die Studie und die Verwendung der FLACC-Bewertungsskala. Sie erhalten auch die Möglichkeit, Patienten zusammen mit einem Anbieter während des ersten Pilotprojekts der Studie entweder mit dem Kinderurologen, dem pädiatrischen Urologen oder dem pädiatrischen Anästhesisten zu bewerten. Wir werden auch mit einem Mitglied des PACU-Personals zusammenarbeiten, um als Teil des Forschungspersonals zu fungieren (möglicherweise eine Krankenschwester, die ein akademisches Interesse hat oder eine Möglichkeit sucht, sich in der Forschung weiterzubilden), um die Konsistenz der Ausbildung des PACU-Pflegepersonals weiter zu verbessern und Informationsweitergabe an die Eltern der Patienten. Dies wird hoffentlich die Besorgnis über die Inkonsistenz der Elternerziehung und der PACU-Scoring der Schmerzen des Patienten durch die Pflege verringern.
• Darüber hinaus wird die Menge der erforderlichen narkotischen Schmerzmittel (falls vorhanden) dokumentiert. Jegliche Notwendigkeit einer narkotischen Schmerzmedikation bei PACU wird als Versagen der Blockade angesehen und diesen Patienten wird ein Schmerzwert von null von 10 auf der FLACC-Skala zugewiesen.
• Wir werden die Patienten auch auf das Auftreten von Delirien überwachen und ob der Patient einen Bolus von Propofol oder Dexmedetomidin im PACU benötigt. Dies wird in der Krankenakte vermerkt und bei der Interoperabilität der Ergebnisse berücksichtigt.
• Der Patient wird mit einem Rezept für die gewichtsbasierte Dosierung von Paracetamol und Ibuprofen aus der PACU entlassen. Dadurch können die Medikamente in der richtigen Gewichtsdosierung verabreicht werden und die Patienten können die Mittel möglicherweise von der Versicherung übernehmen oder rezeptfrei kaufen.

• Die Patienten erhalten auch ein Rezept für Oxybutynin zur Anwendung bei Blasenkrämpfen (katheterassoziierte Schmerzen), das gewichtsabhängig ist und auf PRN-Basis verwendet werden kann.

  3. Postoperative Bewertung unter Verwendung der FLACC nonverbalen Schmerzskala

• Die Eltern werden gebeten, die Schmerzen ihres Kindes anhand der FLACC-Skala in 6-Stunden-Intervallen zu bewerten (im Wachzustand und im Schlaf wird für diesen Zeitraum eine 0 zugewiesen). Wenn das Kind einen Score von > 4 hat, erhält der Patient abwechselnd eine gewichtsberechnete Dosis von Paracetamol oder Ibuprofen, wenn ein Score von > 4 erreicht wird. Wenn der Patient einen Score von >7 hat, wird dem Patienten eine gewichtsbasierte Dosis eines oralen Betäubungsmittels verabreicht. [20]
• Alle Patienten werden gemäß der Standardpraxis unserer Abteilung mit PRN oralem Paracetamol und Ibuprofen-Schmerzmitteln nach Hause geschickt. PACU-RNs sind gegenüber dem Block, den jeder Patient erhält, verblindet. Der Anästhesist und der Urologe sind die einzigen Personen, die sich der Randomisierung aus Gründen der Patientensicherheit bewusst sind, aber niemals einen Patienten-FLACC-Score zuweisen, daher sollte dies keine Auswirkungen auf die Ergebnisse haben.
• Die Betreuungsperson des Kindes erhält eine Kopie des FLACC und wird gebeten, den Score ihres Kindes in 6-Stunden-Intervallen und alle verabreichten PRN-Schmerzmittel sowie den Score zum Zeitpunkt der Medikamentenverabreichung aufzuzeichnen.
• Die höchste Punktzahl, die in den ersten 24, 48, 72 Stunden erzielt wurde, wird als Wert für die Analyse für Zeit 1, 2 bzw. 3 verwendet. Wir werden auch die Gesamtsumme der Schmerzwerte pro 24-Stunden-Zeitraum betrachten. (Wenn die Eltern in einem 6-Stunden-Fenster mehr als 1 Punktzahl vergeben, wird die höchste Punktzahl aus diesem Zeitraum für die Berechnung verwendet).
• Während des Randomisierungsprozesses werden zufällig ausgewählte Patienten (höchstwahrscheinlich jeder 4. Patient bei insgesamt 25 Patienten im Verlauf der Studie) für einen zusätzlichen postoperativen Telefonanruf nach 24 Stunden ausgewählt. Dieser Anruf wird von einem Mitglied des Forschungsteams über FaceTime oder Skype geführt, wo die Möglichkeit besteht, den Patienten zu visualisieren und zusammen mit den Eltern/Betreuern einen FLACC-Score zu vergeben. Dies wird hoffentlich das Konzept unterstützen, dass Eltern im Bewertungssystem geschult werden, in der Hoffnung, intraoperative Bewertungsfehler zwischen Familien im Vergleich zum Mitglied des Forschungsteams zu eliminieren.
• Jede Familie erhält nach 72 Stunden einen Standardanruf, um alle unerwünschten Ereignisse, Präsentationen bei der Notaufnahme oder einem anderen Anbieter vor dem geplanten Nachsorgetermin, die Anforderungen an Schmerzmittel und die von den Eltern aufgezeichneten Schmerzskalendaten bei ihrem Nachsorgetermin zu überprüfen tritt 1 Woche (5-10 Tage postoperativ) auf, wenn der Patient zur Entfernung des Katheters vorstellig wird. Zu diesem Zeitpunkt werden die Eltern befragt und nach dem postoperativen Verlauf und etwaigen Komplikationen wie HWI, Fieber oder unerwünschten Ereignissen wie oben definiert befragt.
• Die Eltern erhalten nach dem ersten postoperativen Kurs eine Umfrage, um ihre Erfahrungen und ihre Meinung zu den postoperativen Schmerzen ihres Kindes zu erfragen.