Liposomal Bupivacaine vs Standard Penile Block för Hypospadias Reparation

Manliga patienter som är äldre än 6 månader kommer att inkluderas i studien före elektiv poliklinisk hypospadireparation med ASA klass 1-2. För en man som uppfyller inklusionskriterierna, efter att informerat samtycke har erhållits, kommer han att randomiseras i förhållandet 1:1 till standard penisblockad med bupivakain eller penisblockad med liposomalt bupivakain. Alla patienter kommer att premedicineras enligt standardpraxis med 0,1-0,2 mg PO-hydrokodon och 0,25-0,35 mg PO bevandrad.

• Kontrollpatienter kommer att få en standardiserad mängd av 0,25 % bupivakain baserat på åldersbaserad ideal kroppsvikt beräknad enligt följande: 6 månader till 1 år gamla, 2,5 mg/kg; >1-åring, 3 mg/kg. Beräknar volym av medel som kan administreras i ml = tillåten ideal kroppsviktsdos (mg/kg) x (vikt i kg) x (1/ koncentration av lokalbedövningsmedel). Till exempel väger den genomsnittliga 9 månader gamla hanen runt 9 kg, därför kommer de att få 9 ml 0,25 % bupivakain (2,5 mg/ml).
• Behandlingspatienter kommer att få Liposomal Bupivacaine (Exparel) 1,3 % (266 mg/20 ml eller 133 mg/10 ml) baserat på aktuella farmakokinetiska studier för medlet. En dos på 4 mg/kg kommer att användas. Om man till exempel använder det faktum att en genomsnittlig 9 månader gammal väger runt 9 kg skulle patienten få 2,7 ml liposomalt bupivakain. Eftersom det liposomala bupivakainet har en fördröjd effekt, skulle patienterna i denna arm få 0,25 % bupivakain för det omedelbara analgetikum som behövs för det operativa ingreppet. Enligt förskrivningsinformationen för Pacira-läkemedel kan bupivakain HCl administreras omedelbart före eller i samma spruta som liposomalt bupivakain (Exparel). Detta är endast sant så länge som förhållandet mellan bupivakain HCl och Liposomal bupivakain (Experal) dos inte överstiger 1:2 förhållandet av medlen. Dessutom innehåller en 10 ml injektionsflaska med liposomalt bupivakain (Experal) 133 mg fri bas bupivakain, vilket är den molära ekvivalenten av 150 mg bupivakain HCl. (referensinformation för Pacira-förskrivning) Om dosen på 2,7 ml liposomalt bupivakain används för ett barn på 9 kg, får patienten därför blanda upp till 18 mg bupivakain HCl med det liposomala bupivakainet (1:2-ranson eller 50 % regel från Paciras förskrivningsinformation). Våra patienter kommer att få en 0,25 % bupivakaindos som kommer att beräknas med den idealiska kroppsviktsberäkningen enligt ovan, men istället för att använda 2,5 mg/kg dos skulle den behöva vara 2 mg/kg så att förhållandet 50 % är uppfyllt för att passa farmakodynamik för att använda liposomalt bupivakain på ett säkert och förutsägbart sätt. För patienten på 9 kg skulle han därför få 2,7 ml liposomalt bupivakain och 7,2 ml 0,25 % bupivakain för en total volym av 9,9 ml total volym.
• Genom att använda 0,25 % bupivakain i kontrollarmen och experimentarmen kan volymen av lokalbedövningen vara nära mellan kohorterna och idealisk för att ge ett komplett penisringblock, eftersom volymen av liposomalt bupivakain som behövs är mycket liten. Användningen av 0,25 % bupivakain är viktig i den liposomala bupivakainarmen, eftersom det liposomala bupivakainet har en fördröjd frisättning och inte kunde erbjuda lokalbedövning förrän närmare 45 minuter efter applicering. Detta kan potentiellt leda till att patienter behöver mer systemisk anestesi om liposomalt bupivakain används ensamt. Därför, liksom många andra pediatriska läkare som använder liposomalt bupivakain, kommer det att ges tillsammans med 0,25 % bupivakain för att förbättra omedelbar lokalbedövning.

• För att standardisera tekniken för blocken kommer varje block att ges på samma sätt av var och en av de pediatriska urologerna.

  1. Registrering och samtycke:

• Patienter som uppfyller inklusionskriterierna kommer att få prövningen diskuterad med dem i det preoperativa konsultationsrummet med den behandlande urologen. Om patienterna samtycker till att bli inskrivna kommer de att få en kopia av skalan Face, Legs, Activities, Cry, Consolability (FLACC), loggbladet efter proceduren för studien för att registrera FLACC-poäng och PRN-läkemedelsdoser och indikation för PRN-läkemedelsadministration, och de kommer också att visas en video om hur man använder FLACC-poängsystemet.
• En av farhågorna för att använda FLACC som ett resultatmått på postoperativ smärta och ett mått på hur effektivt liposomalt bupivakain är i jämförelse med enbart bupivakain, är skillnaderna mellan patienternas föräldrar och rapportering av en poäng. Vi försöker kontrollera detta genom att visa en video med en exempelpatient och poängsättning av denna patient för varje familj att se. Den här videon kommer att vara tillgänglig för inskrivna familjer via e-post så att de kan visa den för andra familjemedlemmar eller vårdgivare (potentiellt mor- och farföräldrar eller barnskötare) som kan poängsätta barnet under den postoperativa perioden, men som inte var närvarande på dagen operation eller under den preoperativa konsultationen.

Operationens dag

• Föräldern/LAR kommer med största sannolikhet att kontaktas för samtycke vid den preoperativa konsultationen, men kommer att ges gott om tid att överväga, och vi kommer att verifiera att de fortsätter att vilja delta på operationsdagen av forskaren.
• Efter att patienten är inskriven kommer forskaren att dra nästa kuvert för att avgöra vilken grupp varje patient kommer att tilldelas.
• Anestesiteamet kommer att få behandlingsarmens uppgift 0,25 % bupivakain HCl enbart jämfört med 0,25 % bupivakain och 1,3 % liposomalt bupivakain från forskargruppsmedlemmen. Och ange beställningen av lokalbedövningsmedel i Epic som kommer att användas under operationen för penisblocket med lämplig patientvikt.
• Medlet kommer att bearbetas av apoteket och dispenseras till operationsavdelningen för urologen att administrera som ett penisringblock vid induktion av anestesi. Urologen och narkosläkaren kommer att vara medvetna om medlet som ges till patienten av säkerhetsskäl, men detta bör inte störa försökets slutpunkter eftersom poäng kommer att tilldelas av föräldrarna som är blinda för det anestesimedlet som används.

• Blocket kommer att administreras på ett standardsätt (ringblock) av den pediatriska urologen i endera delen av studien.

  2. PACU

• I PACU kommer patienter att få sin smärta bedömd med den icke-verbala FLACC smärtskalan, figur 4.
• Smärtpoäng kommer att registreras 5, 30, 60 och 90 minuter efter proceduren samt vid tidpunkten för utskrivning från PACU till hemmet. Dessa poäng kommer att ges av PACU:s omvårdnadspersonal och separat av föräldrarna för konsekvent poängsättning av patientens postoperativa period.
• Vårdpersonalen kommer att ges en fortbildning om försöket och att använda FLACC-poängskalan. De kommer också att ges möjlighet att poängsätta patienter tillsammans med en vårdgivare under den första pilotstudien med antingen pediatrisk urolog, pediatrisk urologistipendiat eller pediatrisk anestesiolog. Vi kommer också att samarbeta med en medlem av PACU-personalen för att fungera som en del av forskarpersonalen (potentiellt en sjuksköterska som har ett akademiskt intresse eller som söker en möjlighet att vidareutbilda sig inom forskning) för att ytterligare erbjuda konsistens i PACU:s vårdpersonals utbildning och informationsöverföring till patienternas föräldrar. Detta kommer förhoppningsvis att minska oron för inkonsekvens i föräldrautbildning och omvårdnads-PACU-värdering av patientens smärta.
• Dessutom kommer mängden narkotiska smärtstillande läkemedel som krävs (om någon) att dokumenteras. Alla krav på narkotiska smärtstillande läkemedel i PACU kommer att betraktas som ett misslyckande av blockeringen och dessa patienter kommer att tilldelas ett smärtpoäng på noll av 10 på FLACC-skalan.
• Vi kommer också att övervaka patienter för uppkomst av delirium och om patienten behövde en bolus av propofol eller dexmedetomidin i PACU. Detta kommer att rapporteras i journalen och beaktas vid interopererande resultat.
• Patienten kommer att skrivas ut från PACU med ett recept på viktbaserad dos av paracetamol och ibuprofen. Detta kommer att göra det möjligt för läkemedlen att ges i lämplig viktdos och för patienterna att potentiellt få medlen som täcks av försäkringen eller köpas över disk.

• Patienterna kommer också att få ett recept på oxybutynin att använda för blåspasmer (kateterassocierad smärta) som kommer att vara viktbaserad att använda på PRN-basis.

  3. Postoperativ poängsättning med hjälp av FLACC non-verbal smärtskalan

• Föräldrarna kommer att bli ombedda att bedöma sitt barns smärta med hjälp av FLACC-skalan i 6 timmars intervall (medan de är vakna och om de sover kommer att tilldelas en 0 för den tidsperioden). Om barnet har en poäng på >4 kommer patienten att ges en viktberäknad dos av paracetamol eller ibuprofen omväxlande varje gång en poäng > 4 inträffar. Om patienten upplever en poäng >7 kommer patienten att ges en viktbaserad dos av oralt narkotiska läkemedel. [20]
• Alla patienter kommer att skickas hem med PRN oral acetaminophen och Ibuprofen smärtstillande medicin enligt vår avdelnings standardpraxis. PACU RNs kommer att bli blinda för blocket som varje patient kommer att få. Anestesiologen och urologen kommer att vara de enda personerna som är medvetna om randomiseringen för patientsäkerhetsproblem, men kommer aldrig att tilldela patientens FLACC-poäng, därför bör detta inte påverka resultaten.
• Vårdgivaren till barnet kommer att få en kopia av FLACC och ombeds att registrera sitt barns poäng med 6 timmars intervall och eventuella PRN-värkmediciner som administrerats och poängen vid tidpunkten för medicinadministrering.
• Den högsta poängen som ges under de första 24, 48, 72 timmarna kommer att användas som värden för analys för tid 1, 2 respektive 3. Vi kommer också att titta på den totala summan av smärtpoäng per 24-timmarsperiod. (Om föräldrarna ger mer än 1 poäng i ett 6-timmarsfönster kommer den högsta poängen från den perioden att användas i beräkningen).
• Under randomiseringsprocessen kommer det att finnas slumpmässiga patienter (mest troligt var 4:e patient för totalt 25 patienter under hela försöket) utvalda för ett extra postoperativt telefonsamtal vid 24 timmar. Detta telefonsamtal kommer att göras av en medlem av forskarteamet via FaceTime eller Skype, där förmågan att visualisera patienten och ge ett FLACC-poäng tillsammans med föräldern/vårdgivaren kan utföras. Detta kommer förhoppningsvis att kunna stödja konceptet att föräldrar utbildas i poängsystemet i hopp om att eliminera intraoperativa poängfel mellan familjer jämfört med forskargruppmedlemmen.
• Varje familj kommer att få ett vanligt telefonsamtal vid 72 timmar för att verifiera eventuella biverkningar, presentationer till akuten eller annan leverantör före schemalagd uppföljningstid, krav på smärtstillande medicin och för att samla in förälderns registrerade smärtskaladata vid deras uppföljningsbesök. inträffar 1 vecka (5-10 dagar postoperativt) när patienten ställer upp för kateterborttagning. Vid den tidpunkten kommer föräldrarna att intervjuas och tillfrågas om det postoperativa förloppet och eventuella komplikationer såsom UVI, feber eller biverkningar enligt definitionen ovan.
• Föräldrarna kommer att få en enkät efter den inledande postoperativa kursen för att fråga om deras erfarenhet och deras åsikt om deras barns postoperativa smärta.