Liposomální bupivakain vs standardní blok penisu pro opravu hypospadie

Mužští pacienti, kteří jsou starší než 6 měsíců, budou zařazeni do studie před elektivní ambulantní nápravou hypospadie s ASA třídy 1-2. U muže, který splňuje kritéria pro zařazení, bude po obdržení informovaného souhlasu randomizován v poměru 1:1 na standardní blokádu penisu s bupivakainem nebo blokádu penisu s lipozomálním bupivakainem. Všichni pacienti budou premedikováni podle standardní praxe s 0,1-0,2 mg PO hydrokodonu a 0,25-0,35 mg PO zběhlý.

• Kontrolní pacienti dostanou standardizované množství 0,25 % bupivakainu na základě ideální tělesné hmotnosti na základě věku vypočítané následovně: 6 měsíců až 1 rok, 2,5 mg/kg; >1 rok, 3 mg/kg. Výpočet objemu látky, která může být podána v ml = přípustná dávka ideální tělesné hmotnosti (mg/kg) x (hmotnost v kg) x (1/ koncentrace lokálního anestetika). Například průměrný 9měsíční muž váží kolem 9 kg, proto obdrží 9 ml 0,25% bupivakainu (2,5 mg/ml).
• Léčení pacienti budou dostávat liposomální bupivakain (Exparel) 1,3 % (266 mg/20 ml nebo 133 mg/10 ml) na základě aktuálních farmakokinetických studií pro toto činidlo. Bude použita dávka 4 mg/kg. Například při použití skutečnosti, že průměrný 9měsíční věk má kolem 9 kg, by pacient dostal 2,7 ml lipozomálního bupivakainu. Vzhledem k tomu, že lipozomální bupivakain má opožděný nástup účinku, pacienti v tomto rameni by dostávali 0,25% bupivakain jako okamžité analgetikum potřebné pro operační výkon. Podle informací o předepisování léčivých přípravků Pacira lze bupivakain HCl podávat bezprostředně před nebo ve stejné injekční stříkačce jako lipozomální bupivakain (Exparel). To platí pouze za předpokladu, že poměr dávky bupivakainu HCl k lipozomální dávce bupivakainu (Experal) nepřekročí poměr látek 1:2. Také 10ml lahvička lipozomálního bupivakainu (Experal) obsahuje 133 mg volné báze bupivakainu, což je molární ekvivalent 150 mg bupivakainu HCl. (referenční informace o předepisování přípravku Pacira) Pokud se tedy použije dávka 2,7 ml lipozomálního bupivakainu pro 9kg dítě, pak je pacientovi povoleno smíchat až 18 mg bupivakainu HCl s lipozomálním bupivakainem (poměr 1:2 nebo 50 % pravidlo z informací o předepisování Paciry). Naši pacienti dostanou dávku 0,25 % bupivakainu, která bude vypočítána pomocí výpočtu ideální tělesné hmotnosti, jak je uvedeno výše, ale místo použití dávky 2,5 mg/kg by to muselo být 2 mg/kg, aby byl splněn poměr 50 %, aby odpovídal farmakodynamika použití lipozomálního bupivakainu bezpečným a předvídatelným způsobem. Pacient o hmotnosti 9 kg by tedy dostal 2,7 ml lipozomálního bupivakainu a 7,2 ml 0,25% bupivakainu na celkový objem 9,9 ml celkového objemu.
• Použití 0,25% bupivakainu v kontrolním rameni a experimentálním rameni umožňuje, aby objem lokálního anestetika byl blízko mezi kohortami a byl ideální pro poskytnutí kompletní blokády penisního kroužku, protože potřebný objem lipozomálního bupivakainu je velmi malý. Použití 0,25% bupivakainu je důležité v rameni s lipozomálním bupivakainem, protože lipozomální bupivakain má zpožděné uvolňování a nemohl nabídnout lokální anestezii dříve než 45 minut po aplikaci. To by mohlo potenciálně vést k tomu, že pacienti vyžadují více systémové anestezie, pokud je lipozomální bupivakain používán samostatně. Proto, stejně jako mnoho jiných pediatrických poskytovatelů používajících lipozomální bupivakain, bude tento podáván ve spojení s 0,25% bupivakainem pro zlepšení okamžité lokální anestezie.

• Pro standardizaci techniky bloků bude každý blok podáván stejným způsobem každým z poskytovatelů dětské urologie.

  1. Registrace a souhlas:

• U pacientů, kteří splňují kritéria pro zařazení, bude studie prodiskutována v předoperační poradně s ošetřujícím urologem. Pokud pacienti souhlasí se zařazením do studie, obdrží kopii stupnice Face, Legs, Activities, Cry, Consolability (FLACC), záznamový list studie po ukončení procedury pro záznam skóre FLACC a dávek PRN léků a indikace pro podávání léků PRN a bude jim také promítnuto video, jak používat bodovací systém FLACC.
• Jednou z obav při použití FLACC jako výsledného měřítka pooperační bolesti a měřítka toho, jak účinný je lipozomální bupivakain ve srovnání s bupivakainem samotným, jsou rozdíly mezi rodiči pacientů a hlášení skóre mezi jednotlivými operacemi. Snažíme se to kontrolovat tím, že každé rodině ukážeme video s příkladem pacienta a hodnocení tohoto pacienta. Toto video bude k dispozici přihlášeným rodinám prostřednictvím e-mailu, aby ho mohly ukázat ostatním členům rodiny nebo pečovatelům (potenciálně prarodičům nebo chůvě/chůvám), kteří mohou dítě v pooperačním období hodnotit, ale nebyli přítomni v den operaci nebo při předoperační konzultaci.

Den chirurgie

• Rodič/LAR bude s největší pravděpodobností osloven s žádostí o souhlas na předoperační konzultaci, ale bude mu poskytnut dostatek času na zvážení a my ověříme, že si nadále přeje účastnit se v den operace výzkumným pracovníkem.
• Poté, co je pacient zapsán, výzkumný pracovník vytáhne další obálku, aby určil, do které skupiny bude každý pacient zařazen.
• Anesteziologický tým obdrží od člena výzkumného týmu přidělení léčebného ramene 0,25 % bupivakain HCl vs. 0,25 % bupivakain a 1,3 % lipozomální bupivakain. A zadejte objednávku na lokální anestetikum v Epic, které bude použito během operace penisního bloku s vhodnou hmotností pacienta.
• Prostředek bude zpracován v lékárně a vydán na operačním sále k podání urologovi jako blokáda penisního kroužku při úvodu do anestezie. Urolog a anesteziolog budou vědět o látce podávané pacientovi z bezpečnostních důvodů, ale to by nemělo ovlivňovat koncové body studie, protože skóre budou udělována rodiči, kteří jsou zaslepeni vůči použitému anestetiku.

• Blok bude aplikován standardním způsobem (kruhový blok) dětským urologem v obou větvích studie.

  2. PACU

• V PACU bude bolest pacientů hodnocena neverbální škálou bolesti FLACC, obrázek 4.
• Skóre bolesti bude zaznamenáno po 5, 30, 60 a 90 minutách po zákroku a také v době propuštění z PACU domů. Tato skóre budou dána ošetřujícím personálem PACU a zvlášť rodiči pro konzistentnost při hodnocení pooperačního období pacienta.
• Ošetřovatelskému personálu bude poskytnuto další vzdělávání o zkoušce a používání bodovací stupnice FLACC. Dostanou také příležitost hodnotit pacienty společně s poskytovatelem během úvodní pilotní studie buď s dětským urologem, pediatrem urologem nebo dětským anesteziologem. Budeme také spolupracovat se členem personálu PACU, abychom sloužili jako součást výzkumného personálu (potenciálně sestra, která má akademický zájem nebo hledá příležitost dále se vzdělávat ve výzkumu), abychom dále nabídli konzistenci vzdělávání ošetřovatelského personálu PACU a předávání informací rodičům pacientů. Doufejme, že to sníží obavy z nekonzistentnosti edukace rodičů a ošetřovatelského PACU skóre bolesti pacienta.
• Kromě toho bude zdokumentováno množství potřebného léku proti bolesti (pokud existuje). Jakýkoli požadavek na medikaci narkotické bolesti u PACU bude považován za selhání bloku a těmto pacientům bude přiděleno skóre bolesti nula z 10 na stupnici FLACC.
• Budeme také sledovat pacienty pro emergentní delirium a pokud pacient vyžadoval bolus propofolu nebo dexmedetomidinu na PACU. To bude zaznamenáno v lékařském záznamu a zohledněno při vzájemné spolupráci výsledků.
• Pacient bude propuštěn z PACU s předpisem na dávkování acetaminofenu a ibuprofenu podle hmotnosti. To umožní, aby léky byly podávány v přiměřené hmotnostní dávce a aby pacienti mohli mít prostředky hrazené pojištěním nebo zakoupené na přepážce.

• Pacienti také obdrží předpis na oxybutynin k použití při křečích močového měchýře (bolesti spojené s katétrem), jejichž použití bude založeno na hmotnosti na základě PRN.

  3. Pooperační skórování pomocí neverbální škály bolesti FLACC

• Rodiče budou požádáni, aby zhodnotili bolest svého dítěte pomocí stupnice FLACC v 6hodinových intervalech (v bdělém stavu a při spánku bude pro dané časové období přiřazena 0). Pokud má dítě skóre >4, bude pacientovi podána podle hmotnosti vypočtená dávka acetaminofenu nebo ibuprofenu střídavě pokaždé, když se objeví skóre > 4. Pokud má pacient skóre >7, bude pacientovi podána dávka orálního narkotika založená na hmotnosti. [20]
• Všichni pacienti budou posláni domů s PRN perorálním acetaminofenem a ibuprofenem proti bolesti podle standardní praxe našeho oddělení. PACU RN budou zaslepeni do bloku, který obdrží každý pacient. Anesteziolog a urolog budou jediní lidé, kteří si jsou vědomi randomizace z důvodu obav o bezpečnost pacienta, ale nikdy nebudou přidělovat pacientovi skóre FLACC, takže by to nemělo ovlivnit výsledky.
• Pečovatel o dítě dostane kopii FLACC a požádá, aby zaznamenal skóre svého dítěte v 6hodinových intervalech a všechny podané léky proti bolesti PRN a skóre v době podávání léků.
• Nejvyšší skóre dané v prvních 24, 48, 72 hodinách bude použito jako hodnoty pro analýzu pro čas 1, 2 a 3, v tomto pořadí. Podíváme se také na celkový součet skóre bolesti za 24 hodin. (Pokud rodiče dají více než 1 skóre v 6hodinovém okně, pak se při výpočtu použije nejvyšší skóre z tohoto období).
• Během procesu randomizace budou náhodní pacienti (s největší pravděpodobností každý 4. pacient z celkového počtu 25 pacientů v průběhu studie) vybráni pro další pooperační telefonát za 24 hodin. Tento telefonát provede člen výzkumného týmu prostřednictvím FaceTime nebo Skype, kde lze provést schopnost vizualizace pacienta a udělení skóre FLACC společně s rodičem/pečovatelem. Doufejme, že to bude schopno podpořit koncepci rodičů, kteří jsou vzděláváni v skórovacím systému v naději na eliminaci chyb v intraoperačním skórování mezi rodinami ve srovnání s členem výzkumného týmu.
• Každá rodina obdrží standardní telefonní hovor v 72 hodin, aby si ověřila jakékoli nežádoucí příhody, prezentace na pohotovosti nebo jinému poskytovateli před plánovanou následnou schůzkou, požadavky na léky proti bolesti a aby při následné schůzce shromáždila údaje o stupni bolesti zaznamenané rodiči. nastává za 1 týden (5-10 dní po operaci), kdy se pacient dostaví k odstranění katetru. V té době budou rodiče vyslechnuti a dotázáni na pooperační průběh a případné komplikace, jako jsou infekce močových cest, horečka nebo nežádoucí příhody definované výše.
• Po úvodním pooperačním kurzu budou rodiče podrobeni průzkumu, kde se budou ptát na jejich zkušenosti a názor na pooperační bolesti jejich dítěte.