Point of Care Ultralyd for evaluering av mistenkt blindtarmbetennelse i legevakten

BAKGRUNN:

Økende bekymringer har blitt reist de siste årene angående graden av strålingseksponering hos pasienter som blir evaluert for abdominale plager. En utdyping av litteratur støtter bruken av ultralyd for evaluering av blindtarmbetennelse. Spesielt fremmes ultralyd som førstelinjetesting i evalueringen av blindtarmbetennelse i pediatriske populasjoner og voksne med BMI < 25. Denne tilnærmingen reduserer risikoen knyttet til strålingseksponering og IV kontrastfarge. Dessverre er tilgjengeligheten av radiologibaserte sonografer begrenset i mange praksismiljøer, og det kan være betydelige forsinkelser i å få ultralydbilder. Av disse grunnene har mange ED-leger (EP) begynt å utføre ultralyd ved sengen for å evaluere for blindtarmbetennelse.

Studier har vist et bredt spekter av nøyaktigheten av ultralyd for blindtarmbetennelse. Sensitiviteter og spesifisiteter varierer, og det eksisterer ikke noe standardisert diagnostisk kriterium. I tillegg har det blitt publisert lite som direkte studerer EP-punktsultralyd i evalueringen for akutt blindtarmbetennelse. En studie har vist at EP-utførte ultralyder hadde en relativt lav sensitivitet, men høy spesifisitet. Denne studien ble imidlertid utført av et bredt spekter av brukere med varierende ferdighetsnivå og eldre ultralydmaskiner. Den kirurgiske litteraturen antyder at klinikerens evne til å integrere historien, den fysiske undersøkelsen og ultralydfunnene i sanntid forbedrer den diagnostiske nøyaktigheten av ultralyd for blindtarmbetennelse.

For øyeblikket er det 4 leger ansatt i ED som er stipendiatutdannet i akutt-ultralyd, med full legitimasjon og som allerede utfører ED-baserte evalueringer for blindtarmbetennelse på begrenset basis. Den gjeldende standarden for pleie er et punkt for behandling av ultralyd som førstelinjeavbildning for pasienter med mistenkt blindtarmbetennelse når en godkjent EP er tilgjengelig for å utføre skanningen. Vi har til hensikt å evaluere ytelsen til EP-utført behandlingspunkt-ultralyd ved diagnostisering av akutt blindtarmbetennelse hos ED-pasienter. Denne studien vil først og fremst undersøke nøyaktigheten av ultralyd sammenlignet med kriteriestandarden for enten abdominale CT-resultater eller kirurgisk patologirapport.

STUDERE DESIGN:

Dette vil være en prospektiv, beskrivende studie av legevaktpasienter som mistenkes for å ha akutt blindtarmbetennelse. Innledende screening av potensielle påmeldte vil bli utført av ED-sykepleiere, beboere og behandlere. Etter samtykke og påmelding vil en sonograf intervjue og undersøke pasienten, helst før laboratorieresultater er tilgjengelige. Ultralyden må fullføres og tilstrekkelige bilder tas før andre bildebehandlingsmodaliteter fullføres. Ultralyd av høyre nedre kvadrant (RLQ) vil utføres ved bruk av gradert kompresjonsteknikk beskrevet tidligere i litteraturen. Alle deltakende EP-sonografer er allerede opplært i denne teknikken, fullt ut autorisert og ingen ytterligere opplæring vil bli utført. Et "Bedside" standardisert datainnsamlingsskjema vil bli brukt ved sengekanten for å registrere ultralydfunn og klinisk informasjon. Sonografen vil utpeke vedlegget som "ikke visualisert", "visualisert og normalt", eller "visualisert og unormalt" og ultralyden som "positivt for blindtarmbetennelse", "negativt for blindtarmbetennelse" eller "ubestemt" basert på undersøkelsen og ultralydfunn. .

En annen sonograf, blindet for all klinisk informasjon og den primære sonografens ultralydtolkning, vil gjennomgå de avidentifiserte ultralydbildene eksternt. Denne overlesende sonografen vil registrere sin tolkning og sekundære funn på et "Blinded Reviewer" standardisert datainnsamlingsark.

CT-avbildning, kirurgiske patologirapporter og en to ukers telefonoppfølging vil bli brukt for å bestemme det endelige resultatet av pasientens kliniske forløp. På dette tidspunktet vil et tredje «Oppfølging» standardisert datainnsamlingsark bli brukt til å registrere pasientutfall og demografisk informasjon.

Basert på forventet andel pasienter med påvist blindtarmbetennelse på 15 % med ønsket presisjon på 0,15, er den estimerte prøvestørrelsen for denne studien 261.

STUDIEBEFOLKNING OG REKRUTTERINGSMETODER:

Studiepopulasjonen vil inkludere pasienter i alle aldre som kommer til akuttmottaket med magesmerter og en klinisk mistanke om blindtarmbetennelse. Pasienter vil i første omgang bli sett av en behandlende behandlende lege eller beboer. Hvis det er bekymring for blindtarmbetennelse, vil den behandlende legen kontakte en av de autoriserte EP-sonografene for å utføre en ultralydbehandling. Merk at dette er gjeldende standardpraksis i ED. Ved å velge å delta i studien, endres ikke pasientens behandling på noen måte fra gjeldende standardpraksis, men samtykker ganske enkelt til å la oss samle inn data og kontakte dem på telefon ved to ukers oppfølging. Studiesonografen vil innhente samtykke. Foresattes samtykke innhentes for pasienter under 18 år.

DATA SOM SKAL BRUKES:

Følgende data vil bli registrert:

• Pasientens initialer
• Pasientjournalnummer (MRN)/Financial Identification Number (FIN)
• Alder
• Kjønn
• Høyde
• Vekt
• Symptom Varighet
• Hovedklage
• Tilstedeværelse av RLQ smerte
• Anoreksi
• Migrering av smerte til RLQ
• Rebound ømhet
• Kvalme oppkast
• Maksimal registrert temperatur i Legevakten
• Antall hvite blodlegemer (WBC).
• Visualisering av iliacakarene?
• Visualisering av blindtarmen?
• Maksimal ytre diameter på vedlegget
• Tykkelsen på blindtarmveggen
• Ødem i veggen i blindtarmen?
• Peri-appendicealt ødem eller fri væske?
• Ikke komprimerbar blindtarm?
• Smerter med kompresjon over blindtarmen?
• Bevis på utvidede tarmslynger i RLQ?
• Økt vaskularitet av blindtarmsveggen?
• Blindtarm?
• Fri væske i øvre høyre kvadrant (RUQ)?
• Diagnostisk inntrykk av sonografen
• Diagnostisk inntrykk av den blindede anmelderen
• CT diagnose
• Patologisk diagnose
• Klassifisering av operativ rapport
• På tide å disponere
• Endelig diagnose
• Symptomer/Påfølgende diagnose ved to uker

DATAANALYSE:

For det primære resultatet vil data bli brukt til å beregne sensitiviteten og spesifisiteten til behandlingspunkt (POC) US for diagnostisering av blindtarmbetennelse sammenlignet med kriteriestandarden for CT, operasjonsrapport, utskrivningsdiagnose og to ukers oppfølgingstelefonsamtale.

For sekundære utfall vil sannsynlighetsforhold for spesifikke ultralydfunn bli bestemt. Inter-rater-avtale mellom sonografen og den blindede anmelderen vil bli beregnet ved å bruke Cohens kappa-koeffisient. Kontinuerlige data fra tid til disposisjon vil bli sammenlignet ved bruk av en to-halet t-test.

Statistisk analyse vil bli utført ved bruk av SPSS-programvare (IBM, Armonk, NY).

RISIKO OG RISIKOSTYRING:

Det er minimal risiko for pasienter som deltar i denne studien siden ultralyd er ikke-invasiv og kjent for å være trygg. Det er en liten risiko for at deltakernes personvern eller konfidensialitet blir brutt. Standard forholdsregler vil bli tatt for å sikre at personvern og konfidensialitet opprettholdes under studien.

FORDELER:

Pasienter som har ultralyd som er svært mistenkelig for blindtarmbetennelse, kan henvises direkte til operasjon uten at ytterligere bildediagnostikk blir utført. I disse tilfellene vil studiepasienter ha fordel av redusert strålingseksponering og raskere henvisning til passende kirurgisk behandling. Resultatene av denne studien kan brukes til å forbedre fremtidig pasientbehandling.

KOMPENSASJON / INSENTIVER OG FORSKNINGSRELATERTE KOSTNADER:

Det gis ingen kompensasjon til deltakerne. Det vil ikke være forskningsrelaterte kostnader.

ALTERNATIVE PROSEDYRER:

Pasienter som nekter å delta i studien vil ikke få kvaliteten på behandlingen påvirket på noen måte.

FORSKNINGSMATERIALER, METODER OG KONFIDENSIALITET:

Forskningsposter vil bli lagret i låste kontorer, arkivskap og datamaskiner ved hjelp av passord.

INFORMERT SAMTYKKE:

Vi vil søke dokumentert informert samtykke og HIPAA-autorisasjon. ED-pasienter som oppfyller alle inklusjons- og eksklusjonskriteriene vil bli spurt om de ønsker å delta i studien av en sonograf på tidspunktet for ultralyden.

Hvis pasienten godtar å delta, vil det informerte samtykkedokumentet bli gitt til dem for gjennomgang. Dersom pasienten avslår å delta vil de fortsette behandlingsforløpet på legevakten.

REFERANSER:

Burford JM, Dassinger MS, Smith SD. Kirurg utført ultralyd som et diagnostisk verktøy ved blindtarmbetennelse. Journal of Pediatric Surgery. 2011;46;1115-1120

Estey A, Poonai N, Lim R. Vedlegg ikke sett: Den prediktive verdien av sekundære inflammatoriske sonografiske tegn. Pediatrisk legevakt. 2013;29(4):435-9.

Fox JC, Solley M, et al. Prospektiv evaluering av akuttlege utførte ultralyd for å oppdage akutt blindtarmbetennelse. European Journal of Emergency Medicine. 2008;15:80-85.

Hulley et al. Utforming av klinisk forskning. 4. utg. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2013: Kapittel 6.

Karakas SP, Guelfguat M, Leonidas JC, et al. Akutt blindtarmbetennelse hos barn: sammenligning av klinisk diagnose med ultralyd og CT-avbildning. Pediatrisk radiologi. 2000;30:94-8.

Pacharn P, Ying J, Linam LE, Brody AS, Babcock DS. Sonografi i evalueringen av akutt blindtarmbetennelse: Er negative sonografiske funn gode nok? Journal of Ultrasound Medicine. 2010;29;1749-1755.

Puylaert JB. Akutt blindtarmbetennelse: US-evaluering ved bruk av gradert kompresjon. Radiologi. 1986;158:355-60.