Point of Care Ultrasound för utvärdering av misstänkt blindtarmsinflammation på akutmottagningen

BAKGRUND:

Ökande farhågor har väckts under de senaste åren angående graden av strålningsexponering hos patienter som utvärderas för bukbesvär. En fördjupad mängd litteratur stöder användningen av ultraljud för utvärdering av blindtarmsinflammation. I synnerhet främjas ultraljud som förstahandstestning vid utvärdering av blindtarmsinflammation i pediatriska populationer och vuxna med BMI < 25. Detta tillvägagångssätt minskar riskerna relaterade till strålningsexponering och IV kontrastfärg. Tyvärr är tillgången på röntgenbaserade sonografer begränsad i många praktikmiljöer och det kan bli betydande förseningar när det gäller att få ultraljudsbilder. Av dessa skäl har många ED-läkare (EP) börjat utföra ultraljud vid sängkanten för att utvärdera för blindtarmsinflammation.

Studier har visat ett brett spektrum av noggrannheten av ultraljud för blindtarmsinflammation. Sensitiviteter och specificiteter varierar och det finns inget standardiserat diagnostiskt kriterium. Dessutom har lite publicerats direkt som studerar EP point of care ultraljud i utvärderingen av akut blindtarmsinflammation. En studie har visat att EP-utförda ultraljud hade en relativt låg sensitivitet, men en hög specificitet. Denna studie utfördes dock av ett brett spektrum av användare med varierande kompetensnivåer och äldre ultraljudsapparater. Den kirurgiska litteraturen tyder på att läkarens förmåga att integrera historien, den fysiska undersökningen och ultraljudsfynd i realtid förbättrar den diagnostiska noggrannheten för ultraljud för blindtarmsinflammation.

För närvarande finns det 4 läkare i personalen på akutmottagningen som är gemenskapsutbildade i akut ultraljud, fullt legitimerade och som redan utför ED-baserade utvärderingar för blindtarmsinflammation på en begränsad basis. Den nuvarande standarden för vård är en punkt för vård ultraljud som första linjens bildbehandling för patienter med misstänkt blindtarmsinflammation när en legitimerad EP är tillgänglig för att utföra skanningen. Vi har för avsikt att utvärdera prestandan av EP-utfört vårdpunktsultraljud vid diagnos av akut blindtarmsinflammation hos ED-patienter. Denna studie skulle i första hand undersöka noggrannheten av ultraljud jämfört med kriteriet standard för antingen abdominal CT-resultat eller kirurgisk patologirapport.

STUDERA DESIGN:

Detta kommer att vara en prospektiv, beskrivande studie av akutmottagningspatienter som misstänks ha akut blindtarmsinflammation. Initial screening av potentiella inskrivna kommer att utföras av ED-sköterskor, boende och vårdare. När man har gett sitt samtycke och anmält sig kommer en sonograf att intervjua och undersöka patienten, helst innan labbresultat är tillgängliga. Ultraljudet måste genomföras och adekvata bilder erhållas innan andra bildbehandlingsmodaliteter slutförs. Ultraljud av den högra nedre kvadranten (RLQ) kommer att utföras med den graderade kompressionstekniken som beskrivits tidigare i litteraturen. Alla deltagande EP-sonografer är redan utbildade i denna teknik, fullt legitimerade och ingen ytterligare utbildning kommer att utföras. Ett standardiserat datainsamlingsformulär "Bedside" kommer att användas vid sängen för att registrera ultraljudsfynd och klinisk information. Sonografen kommer att beteckna bilagan som "ej visualiserad", "visualiserad och normal" eller "visualiserad och onormal" och ultraljudet som "positiv för blindtarmsinflammation", "negativ för blindtarmsinflammation" eller "obestämd" baserat på undersökningen och ultraljudsfynd. .

En andra sonograf, blind för all klinisk information och den primära sonografens ultraljudstolkning, kommer att granska de avidentifierade ultraljudsbilderna på distans. Denna överläsande sonograf kommer att registrera sin tolkning och sekundära resultat på ett standardiserat datainsamlingsblad för "Blinded Reviewer".

Datortomografi, kirurgiska patologirapporter och en två veckors telefonuppföljning kommer att användas för att fastställa det slutliga resultatet av patientens kliniska förlopp. För närvarande kommer ett tredje "Uppföljning" standardiserat datainsamlingsblad att användas för att registrera patientresultat och demografisk information.

Baserat på förväntad andel patienter med bevisad blindtarmsinflammation på 15 % med önskad precision på 0,15, är den uppskattade urvalsstorleken för denna studie 261.

STUDIEPOPULATION OCH REKRYTERINGSMETODER:

Studiepopulationen kommer att inkludera patienter i alla åldrar som kommer till akutmottagningen med buksmärtor och en klinisk misstanke om blindtarmsinflammation. Patienterna kommer initialt att ses av en behandlande läkare eller boende. Om det finns en oro för blindtarmsinflammation kommer den behandlande läkaren att kontakta en av de EP-sonografer som är legitimerade med ultraljud för att utföra ett ultraljudsundersökning. Observera att detta är den nuvarande standardpraxisen i ED. Genom att välja att delta i studien ändras inte patientens behandling på något sätt från nuvarande standardpraxis, utan går helt enkelt med på att tillåta oss att samla in data och kontakta dem per telefon vid tvåveckorsuppföljningen. Studiesonografen kommer att inhämta samtycke. Förälders samtycke kommer att erhållas för patienter under 18 år.

DATA SOM SKALL ANVÄNDAS:

Följande data kommer att registreras:

• Patienternas initialer
• Patientjournalnummer (MRN)/Finansiellt identifieringsnummer (FIN)
• Ålder
• Sex
• Höjd
• Vikt
• Symptom Varaktighet
• Huvudklagomål
• Förekomst av RLQ-smärta
• Anorexi
• Migration av smärta till RLQ
• Rebound ömhet
• Illamående/kräkningar
• Maximal registrerad temperatur på akutmottagningen
• Antal vita blodkroppar (WBC).
• Visualisering av iliacakärlen?
• Visualisering av bilagan?
• Bilagans maximala ytterdiameter
• Tjocklek på blindtarmsväggen
• Ödem i väggen i appendix?
• Peri-appendicealt ödem eller fri vätska?
• Ej komprimerbar appendix?
• Smärta med kompression över blindtarmen?
• Bevis på vidgade tarmslingor i RLQ?
• Ökad vaskularitet av appendixväggen?
• Blindtarm?
• Fri vätska i den övre högra kvadranten (RUQ)?
• Diagnostiskt intryck av sonografen
• Diagnostiskt intryck av den förblindade granskaren
• CT-diagnos
• Patologisk diagnos
• Klassificering av operativ rapport
• Dags att disponera
• Slutlig diagnos
• Symtom/Efterföljande diagnos vid två veckor

DATAANALYS:

För det primära resultatet kommer data att användas för att beräkna känsligheten och specificiteten för vårdcentral (POC) UL för diagnos av blindtarmsinflammation jämfört med kriteriet standard för CT, operationsrapport, utskrivningsdiagnos och två veckors uppföljningssamtal.

För sekundära resultat kommer sannolikhetsförhållandena för specifika ultraljudsfynd att bestämmas. Interbedömaröverenskommelsen mellan sonografen vid sängkanten och den blindade granskaren kommer att beräknas med hjälp av Cohens kappa-koefficient. Kontinuerliga data från tid till disposition kommer att jämföras med användning av ett tvåsidigt t-test.

Statistisk analys kommer att utföras med SPSS-mjukvara (IBM, Armonk, NY).

RISKER OCH RISKHANTERING:

Det finns minimala risker för patienter som deltar i denna studie eftersom ultraljud är icke-invasivt och känt för att vara säkert. Det finns en liten risk för att deltagarnas integritet eller sekretess kränks. Standardförsiktighetsåtgärder kommer att vidtas för att säkerställa integritet och konfidentialitet under studien.

FÖRDELAR:

Patienter som har ultraljud som är mycket misstänkta för blindtarmsinflammation kan remitteras direkt till operation utan att ytterligare bildtagning görs. I dessa fall skulle studiepatienter dra nytta av minskad strålningsexponering och snabbare remiss till lämplig kirurgisk vård. Resultaten av denna studie kan användas för att förbättra framtida patientvård.

ERSÄTTNING / INCITAMENT OCH FORSKNINGSRELATERADE KOSTNADER:

Ingen ersättning kommer att ges till deltagarna. Det blir inga forskningsrelaterade kostnader.

ALTERNATIVA PROCEDURER:

Patienter som vägrar att delta i studien kommer inte att få kvaliteten på sin behandling påverkad på något sätt.

FORSKNINGSMATERIAL, METODER OCH KONFIDENTIALITET:

Forskningsdokument kommer att lagras i låsta kontor, arkivskåp och datorer med lösenord.

SUBJEKT INFORMERAT SAMTYCKE:

Vi kommer att söka dokumenterat informerat samtycke och HIPAA-tillstånd. ED-patienter som uppfyller alla inklusions- och uteslutningskriterier kommer att tillfrågas om de vill delta i studien av en sonograf vid tidpunkten för ultraljudet.

Om patienten går med på att delta kommer det informerade samtyckesdokumentet att ges till dem för granskning. Om patienten avböjer att delta kommer de att fortsätta sin behandling på akutmottagningen.

REFERENSER:

Burford JM, Dassinger MS, Smith SD. Kirurg utfört ultraljud som ett diagnostiskt verktyg vid blindtarmsinflammation. Journal of Pediatric Surgery. 2011;46;1115-1120

Estey A, Poonai N, Lim R. Appendix Not Seen: The Predictive Value of Secondary Inflammatory Sonographic Signs. Pediatrisk akutvård. 2013;29(4):435-9.

Fox JC, Solley M, et al. Prospektiv utvärdering av akutläkare utförde ultraljud för att upptäcka akut blindtarmsinflammation. European Journal of Emergency Medicine. 2008;15:80-85.

Hulley et al. Designa klinisk forskning. 4:e uppl. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2013: Kapitel 6.

Karakas SP, Guelfguat M, Leonidas JC, et al. Akut blindtarmsinflammation hos barn: jämförelse av klinisk diagnos med ultraljud och CT-avbildning. Pediatrisk radiologi. 2000;30:94-8.

Pacharn P, Ying J, Linam LE, Brody AS, Babcock DS. Sonografi vid utvärdering av akut blindtarmsinflammation: Är negativa sonografiska fynd tillräckligt bra? Journal of Ultrasound Medicine. 2010;29;1749-1755.

Puylaert JB. Akut blindtarmsinflammation: amerikansk utvärdering med hjälp av graderad kompression. Radiologi. 1986;158:355-60.