Point of Care-ultralyd til vurdering af formodet blindtarmsbetændelse i akutmodtagelsen

BAGGRUND:

Stigende bekymringer er blevet rejst i løbet af de seneste år med hensyn til graden af ​​strålingseksponering hos patienter, der evalueres for maveproblemer. En uddybende mængde litteratur understøtter brugen af ​​ultralyd til evaluering af blindtarmsbetændelse. Specielt fremmes ultralyd som førstelinjetest i evalueringen af ​​blindtarmsbetændelse i pædiatriske populationer og voksne med BMI < 25. Denne tilgang reducerer risiciene forbundet med strålingseksponering og IV kontrastfarve. Desværre er tilgængeligheden af ​​røntgenbaserede sonografer i mange praksismiljøer begrænset, og der kan være betydelige forsinkelser i opnåelsen af ​​ultralydsbilleder. Af disse grunde er mange ED-læger (EP) begyndt at udføre ultralyd ved sengekanten for at evaluere for blindtarmsbetændelse.

Undersøgelser har vist en bred vifte af nøjagtigheden af ​​ultralyd for blindtarmsbetændelse. Sensitiviteter og specificiteter varierer, og der eksisterer ikke noget standardiseret diagnostisk kriterium. Derudover er der kun blevet publiceret lidt, der direkte studerer EP point of care ultralyd i evalueringen af ​​akut blindtarmsbetændelse. En undersøgelse har vist, at EP-udførte ultralydsundersøgelser havde en relativt lav sensitivitet, men en høj specificitet. Denne undersøgelse blev dog udført af en bred vifte af brugere med varierende færdighedsniveauer og ældre ultralydsmaskiner. Den kirurgiske litteratur tyder på, at klinikerens evne til at integrere historien, den fysiske undersøgelse og ultralydsfundene i realtid forbedrer den diagnostiske nøjagtighed af ultralyd for blindtarmsbetændelse.

I øjeblikket er der 4 læger ansat i ED, som er fællesskabsuddannet i akut-ultralyd, fuldt ud autoriseret og allerede udfører ED-baserede evalueringer for blindtarmsbetændelse på et begrænset grundlag. Den nuværende standard for pleje er ultralydsbehandling som førstelinjebilleddannelse for patienter med mistanke om blindtarmsbetændelse, når en godkendt EP er tilgængelig til at udføre scanningen. Vi har til hensigt at evaluere ydeevnen af ​​EP-udført point of care ultralyd i diagnosticering af akut blindtarmsbetændelse hos ED-patienter. Denne undersøgelse vil primært undersøge nøjagtigheden af ​​ultralyd sammenlignet med kriteriestandarden for enten abdominale CT-resultater eller kirurgisk patologirapport.

STUDERE DESIGN:

Dette vil være en prospektiv, beskrivende undersøgelse af akutmodtagelsespatienter, der mistænkes for at have akut blindtarmsbetændelse. Indledende screening af potentielle tilmeldte vil blive udført af ED-sygeplejersker, beboere og behandlere. Når der er givet samtykke og tilmeldt, vil en undersøgelsesonograf interviewe og undersøge patienten, helst før laboratorieresultater er tilgængelige. Ultralyden skal fuldføres, og der skal tages tilstrækkelige billeder, før andre billeddannelsesmodaliteter fuldføres. Ultralyd af højre nedre kvadrant (RLQ) udføres ved hjælp af den graderede kompressionsteknik, der er beskrevet tidligere i litteraturen. Alle deltagende EP sonografer er allerede uddannet i denne teknik, fuldt ud autoriseret, og der vil ikke blive udført yderligere træning. En "Bedside" standardiseret dataindsamlingsformular vil blive brugt ved sengekanten til at registrere ultralydsfund og klinisk information. Sonografen vil udpege tillægget som "ikke visualiseret", "visualiseret og normalt" eller "visualiseret og unormalt" og ultralyden som "positivt for blindtarmsbetændelse", "negativt for blindtarmsbetændelse" eller "ubestemt" baseret på undersøgelsen og ultralydsfundene .

En anden sonograf, der er blindet for al klinisk information og den primære sonografs ultralydsfortolkning, vil gennemgå de afidentificerede ultralydsbilleder på afstand. Denne overlæsende sonograf vil registrere sin fortolkning og sekundære resultater på et "Blinded Reviewer" standardiseret dataindsamlingsark.

CT-billeddannelse, kirurgiske patologirapporter og en to ugers telefonopfølgning vil blive brugt til at bestemme det endelige resultat af patientens kliniske forløb. På nuværende tidspunkt vil et tredje "Opfølgning" standardiseret dataindsamlingsark blive brugt til at registrere patientresultater og demografiske oplysninger.

Baseret på forventet andel af patienter med påvist blindtarmsbetændelse på 15 % med ønsket præcision på 0,15, er den estimerede stikprøvestørrelse for denne undersøgelse 261.

STUDIEBEFOLKNING OG REKRUTTERINGSMETODER:

Undersøgelsespopulationen vil omfatte patienter i alle aldre, der præsenterer skadestuen med mavesmerter og en klinisk mistanke om blindtarmsbetændelse. Patienter vil i første omgang blive tilset af en behandlende behandlende læge eller beboer. Hvis der er bekymring for blindtarmsbetændelse, vil den behandlende læge kontakte en af ​​de ultralydsautoriserede EP-sonografer for at udføre en point-of-care-ultralyd. Bemærk, at dette er den nuværende standardpraksis i ED. Ved at vælge at deltage i undersøgelsen ændres patientens behandling ikke på nogen måde i forhold til den nuværende standardpraksis, men accepterer blot at give os mulighed for at indsamle data og kontakte dem telefonisk ved to ugers opfølgning. Studiesonografen indhenter samtykke. Forældres samtykke indhentes for patienter under 18 år.

DATA, DER SKAL ANVENDES:

Følgende data vil blive registreret:

• Patienters initialer
• Patientjournalnummer (MRN)/finansielt identifikationsnummer (FIN)
• Alder
• Køn
• Højde
• Vægt
• Symptom Varighed
• Hovedanklagen
• Tilstedeværelse af RLQ smerte
• Anoreksi
• Migration af smerte til RLQ
• Rebound ømhed
• Kvalme/opkastning
• Maksimal registreret temperatur i Akutafdelingen
• Antal hvide blodlegemer (WBC).
• Visualisering af iliaca-karrene?
• Visualisering af blindtarmen?
• Maksimal ydre diameter af tillægget
• Tykkelsen af ​​blindtarmsvæggen
• Ødem i væggen af ​​blindtarmen?
• Peri-appendicealt ødem eller fri væske?
• Ikke komprimerbart appendiks?
• Smerter med kompression over blindtarmen?
• Beviser for udvidede tarmslynger i RLQ?
• Øget vaskularitet af blindtarmsvæggen?
• Blindtarm?
• Fri væske i højre øvre kvadrant (RUQ)?
• Diagnostisk indtryk af sonografen
• Diagnostisk indtryk af den blindede anmelder
• CT diagnose
• Patologisk diagnose
• Klassificering af operativ rapport
• Tid til disposition
• Endelig diagnose
• Symptomer/Efterfølgende diagnose efter to uger

DATAANALYSE:

For det primære resultat vil data blive brugt til at beregne sensitiviteten og specificiteten af ​​point of care (POC) UL til diagnosticering af blindtarmsbetændelse sammenlignet med kriteriestandarden for CT, operationsrapport, udskrivelsesdiagnose og to ugers opfølgningstelefonopkald.

For sekundære resultater vil sandsynlighedsforhold for specifikke ultralydsfund blive bestemt. Enighed mellem bedømmerne mellem sonografen og den blindede anmelder vil blive beregnet ved hjælp af Cohens kappa-koefficient. Kontinuerlige, tid-til-disposition-data vil blive sammenlignet ved hjælp af en to-halet t-test.

Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS-software (IBM, Armonk, NY).

RISICI OG RISIKOSTYRING:

Der er minimale risici for patienter, der deltager i denne undersøgelse, da ultralyd er ikke-invasiv og kendt for at være sikker. Der er en lille risiko for, at deltagernes privatliv eller fortrolighed krænkes. Standard forholdsregler vil blive taget for at sikre, at privatlivets fred og fortrolighed opretholdes under undersøgelsen.

FORDELE:

Patienter, der har ultralyd, der er meget mistænkelig for blindtarmsbetændelse, kan henvises direkte til operation uden yderligere billeddannelse. I disse tilfælde ville undersøgelsespatienter drage fordel af reduceret strålingseksponering og hurtigere henvisning til passende kirurgisk behandling. Resultaterne af denne undersøgelse kan bruges til at forbedre fremtidig patientbehandling.

KOMPENSATION / INCITAMENTER OG FORSKNINGSRELATEREDE OMKOSTNINGER:

Der ydes ingen kompensation til deltagerne. Der vil ikke være nogen forskningsrelaterede omkostninger.

ALTERNATIVE PROCEDURER:

Patienter, der nægter at deltage i undersøgelsen, vil ikke få påvirket kvaliteten af ​​deres behandling på nogen måde.

FORSKNINGSMATERIALER, METODER OG FORTROLIGHED:

Forskningsoptegnelser vil blive opbevaret i aflåste kontorer, arkivskabe og computere ved hjælp af adgangskoder.

EMNER INFORMERET SAMTYKKE:

Vi vil søge dokumenteret informeret samtykke og HIPAA-godkendelse. ED-patienter, der opfylder alle inklusions- og eksklusionskriterierne, vil blive spurgt, om de ønsker at deltage i undersøgelsen af ​​en sonograf på tidspunktet for ultralyd.

Hvis patienten accepterer at deltage, vil det informerede samtykke blive givet til dem til gennemgang. Hvis patienten afslår at deltage, vil de fortsætte deres behandlingsforløb på Akutafdelingen.

REFERENCER:

Burford JM, Dassinger MS, Smith SD. Kirurg udført ultralyd som et diagnostisk værktøj ved blindtarmsbetændelse. Journal of Pediatric Surgery. 2011;46;1115-1120

Estey A, Poonai N, Lim R. Appendiks ikke set: Den forudsigelige værdi af sekundære inflammatoriske sonografiske tegn. Pædiatrisk akuthjælp. 2013;29(4):435-9.

Fox JC, Solley M, et al. Prospektiv evaluering af akutlæge udførte ultralyd for at opdage akut blindtarmsbetændelse. European Journal of Emergency Medicine. 2008;15:80-85.

Hulley et al. Design af klinisk forskning. 4. udg. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2013: Kapitel 6.

Karakas SP, Guelfguat M, Leonidas JC, et al. Akut blindtarmsbetændelse hos børn: sammenligning af klinisk diagnose med ultralyd og CT-billeddannelse. Pædiatrisk radiologi. 2000;30:94-8.

Pacharn P, Ying J, Linam LE, Brody AS, Babcock DS. Sonografi i evalueringen af ​​akut blindtarmsbetændelse: Er negative sonografiske fund gode nok? Journal of Ultrasound Medicine. 2010;29;1749-1755.

Puylaert JB. Akut blindtarmsbetændelse: US-evaluering ved hjælp af graderet kompression. Radiologi. 1986;158:355-60.