Point of Care ultrazvuk pro hodnocení suspektní apendicitidy na oddělení urgentního příjmu

POZADÍ:

V posledních několika letech se objevily rostoucí obavy ohledně stupně radiační expozice u pacientů, u kterých byly hodnoceny břišní potíže. Prohlubující se množství literatury podporuje použití ultrazvuku pro hodnocení apendicitidy. Zejména ultrazvuk je prosazován jako testování první volby při hodnocení apendicitidy u pediatrické populace a dospělých s BMI < 25. Tento přístup snižuje rizika spojená s expozicí záření a IV kontrastním barvivem. Bohužel v mnoha praktických zařízeních je dostupnost rentgenologických sonografů omezená a při získávání ultrazvukových snímků může docházet ke značným zpožděním. Z těchto důvodů mnoho lékařů ED (EP) začalo provádět ultrazvuk u lůžka, aby vyhodnotili apendicitidu.

Studie prokázaly široký rozsah přesnosti ultrazvuku u apendicitidy. Citlivost a specifičnost se liší a neexistuje žádné standardizované diagnostické kritérium. Kromě toho bylo publikováno jen málo publikací o přímém studiu ultrazvukového ultrazvuku v místě péče při hodnocení akutní apendicitidy. Jedna studie ukázala, že ultrazvuky prováděné EP měly relativně nízkou senzitivitu, ale vysokou specificitu. Tato studie však byla provedena širokým spektrem uživatelů s různou úrovní dovedností a staršími ultrazvukovými přístroji. Chirurgická literatura naznačuje, že schopnost klinického lékaře integrovat anamnézu, fyzikální vyšetření a ultrazvukové nálezy v reálném čase zlepšuje diagnostickou přesnost ultrazvuku u apendicitidy.

V současné době jsou v personálu na ED 4 lékaři, kteří jsou školeni v oboru urgentního ultrazvuku v místě péče, plně kvalifikovaní a již v omezené míře provádějí hodnocení apendicitidy na základě ED. Současným standardem péče je ultrazvuk v místě péče jako zobrazení první linie u pacientů s podezřením na apendicitidu, když je k dispozici pověřený EP pro provedení skenování. Máme v úmyslu zhodnotit výkon ultrazvuku v místě péče provedeného EP v diagnostice akutní apendicitidy u pacientů s ED. Tato studie by primárně zkoumala přesnost ultrazvuku ve srovnání s kritériem standardu výsledků CT břicha nebo zprávy o chirurgické patologii.

STUDOVAT DESIGN:

Půjde o prospektivní, popisnou studii pacientů na oddělení urgentního příjmu s podezřením na akutní apendicitidu. Počáteční screening potenciálních studentů provedou zdravotní sestry, rezidenti a ošetřovatelé. Po souhlasu a zařazení do studie provede sonografista rozhovor a vyšetření pacienta, nejlépe před tím, než budou k dispozici laboratorní výsledky. Před dokončením dalších zobrazovacích metod je nutné dokončit ultrazvuk a získat odpovídající snímky. Ultrazvuk pravého dolního kvadrantu (RLQ) bude proveden pomocí techniky stupňované komprese popsané dříve v literatuře. Všichni zúčastnění EP sonografové jsou již vyškoleni v této technice, plně kvalifikovaní a nebudou prováděna žádná další školení. Pro záznam ultrazvukových nálezů a klinických informací bude u lůžka použit standardizovaný formulář pro sběr dat „Bedside“. Sonograf označí apendix jako „nevizualizovaný“, „vizualizovaný a normální“ nebo „vizualizovaný a abnormální“ a ultrazvuk jako „pozitivní na apendicitidu“, „negativní na apendicitidu“ nebo „neurčitý“ na základě vyšetření a ultrazvukových nálezů .

Druhý sonografista, zaslepený vůči všem klinickým informacím a interpretaci ultrazvuku primárního sonografisty, bude na dálku kontrolovat deidentifikované ultrazvukové snímky. Tento sonografista s přečtením zaznamená svou interpretaci a sekundární zjištění na standardizovaný list sběru dat „Blinded Reviewer“.

K určení konečného výsledku klinického průběhu pacienta bude použito CT zobrazení, chirurgické patologické zprávy a dvoutýdenní telefonické sledování. V současné době bude k zaznamenávání výsledků pacientů a demografických informací použit třetí standardizovaný list sběru dat „Follow Up“.

Na základě očekávaného podílu pacientů s prokázanou apendicitidou 15 % s požadovanou přesností 0,15 je odhadovaná velikost vzorku pro tuto studii 261.

STUDIJNÍ POPULACE A METODY NÁBORU:

Studijní populace bude zahrnovat pacienty jakéhokoli věku, kteří se dostaví na pohotovost s bolestmi břicha a klinickým podezřením na apendicitidu. Pacienty zpočátku navštíví ošetřující ošetřující lékař nebo rezident. Pokud existuje obava z apendicitidy, ošetřující lékař kontaktuje jednoho z ultrazvukových pověřených EP sonografistů, aby provedl ultrazvuk v místě péče. Je třeba poznamenat, že toto je současná standardní praxe v ED. Výběrem účasti ve studii se léčba pacienta žádným způsobem nemění od současné standardní praxe, ale pouze souhlasí s tím, že nám umožní shromažďovat data a kontaktovat je telefonicky během dvoutýdenní kontroly. Vyšetřující sonograf obdrží souhlas. U pacientů mladších 18 let bude získán souhlas rodičů.

ÚDAJE K VYUŽITÍ:

Budou zaznamenány následující údaje:

• Iniciály pacientů
• Číslo zdravotního záznamu pacienta (MRN)/finanční identifikační číslo (FIN)
• Stáří
• Sex
• Výška
• Hmotnost
• Trvání příznaku
• Hlavní stížnost
• Přítomnost bolesti RLQ
• Anorexie
• Migrace bolesti do RLQ
• Odrazová něha
• Nevolnost/zvracení
• Maximální zaznamenaná teplota na pohotovostním oddělení
• Počet bílých krvinek (WBC).
• Vizualizace ilických cév?
• Vizualizace slepého střeva?
• Maximální vnější průměr přílohy
• Tloušťka stěny slepého střeva
• Edém stěny slepého střeva?
• Otok periapendixu nebo volná tekutina?
• Nestlačitelné slepé střevo?
• Bolest při stlačení nad slepým střevem?
• Důkaz dilatovaných střevních kliček v RLQ?
• Zvýšená prokrvení stěny apendixu?
• Apendiolit?
• Volná tekutina v pravém horním kvadrantu (RUQ)?
• Diagnostický otisk sonografu
• Diagnostický dojem zaslepeného recenzenta
• CT diagnostika
• Diagnostika patologie
• Klasifikace operativní zprávy
• Čas k dispozici
• Konečná diagnóza
• Příznaky/Následná diagnóza po dvou týdnech

ANALÝZA DAT:

Pro primární výsledek budou data použita k výpočtu senzitivity a specificity US point of care (POC) pro diagnostiku apendicitidy ve srovnání s kritériem standardu CT, operační zprávy, propouštěcí diagnózy a dvoutýdenního následného telefonátu.

Pro sekundární výsledky budou stanoveny pravděpodobnostní poměry pro konkrétní ultrazvukové nálezy. Shoda mezi hodnotiteli mezi sonografem u lůžka a zaslepeným recenzentem bude vypočítána pomocí Cohenova koeficientu kappa. Průběžná data o čase do dispozice budou porovnána pomocí dvoustranného t-testu.

Statistická analýza bude provedena pomocí softwaru SPSS (IBM, Armonk, NY).

RIZIKA A ŘÍZENÍ RIZIK:

Pro pacienty účastnící se této studie jsou minimální rizika, protože ultrazvuk je neinvazivní a je známo, že je bezpečný. Existuje mírné riziko porušení soukromí nebo důvěrnosti účastníků. Budou přijata standardní opatření k zajištění soukromí a důvěrnosti během studie.

VÝHODY:

Pacienti, kteří mají ultrazvuk vysoce podezřelý na apendicitidu, mohou být odesláni přímo k operaci, aniž by se provádělo další zobrazování. V těchto případech by pacienti ve studii měli prospěch ze snížené radiační expozice a rychlejšího doporučení k vhodné chirurgické péči. Výsledky této studie mohou být použity ke zlepšení budoucí péče o pacienty.

KOMPENZACE / PObídky A NÁKLADY SOUVISEJÍCÍ S VÝZKEM:

Účastníkům nebude poskytnuta žádná náhrada. Nebudou vznikat žádné náklady spojené s výzkumem.

ALTERNATIVNÍ POSTUPY:

Pacienti, kteří odmítnou účast ve studii, nebudou mít žádný vliv na kvalitu jejich léčby.

VÝZKUMNÉ MATERIÁLY, METODY A DŮVĚRNOST:

Výzkumné záznamy budou uloženy v uzamčených kancelářích, kartotékách a počítačích pomocí hesel.

PŘEDMĚT INFORMOVANÝ SOUHLAS:

Vyžádáme si zdokumentovaný informovaný souhlas a autorizaci HIPAA. Pacienti s ED, kteří splňují všechna kritéria pro zařazení a vyloučení, budou v době ultrazvuku dotázáni, zda by se chtěli studie zúčastnit.

Pokud pacient s účastí souhlasí, bude mu předán dokument informovaného souhlasu k posouzení. Pokud pacient odmítne účast, bude pokračovat v léčebném kurzu na oddělení urgentního příjmu.

REFERENCE:

Burford JM, Dassinger MS, Smith SD. Chirurgem provedený ultrazvuk jako diagnostický nástroj u apendicitidy. Journal of Pediatric Surgery. 2011;46;1115-1120

Estey A, Poonai N, Lim R. Dodatek není vidět: Prediktivní hodnota sekundárních zánětlivých sonografických příznaků. Pediatrická pohotovostní péče. 2013;29(4):435-9.

Fox JC, Solley M, a kol. Prospektivní vyšetření lékařem na pohotovosti provedlo ultrazvuk k detekci akutní apendicitidy. European Journal of Emergency Medicine. 2008;15:80-85.

Hulley a kol. Navrhování klinického výzkumu. 4. vyd. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2013: Kapitola 6.

Karakas SP, Guelfguat M, Leonidas JC a kol. Akutní apendicitida u dětí: srovnání klinické diagnózy s ultrazvukovým a CT zobrazením. Dětská radiologie. 2000;30:94-8.

Pacharn P, Ying J, Linam LE, Brody AS, Babcock DS. Sonografie při hodnocení akutní apendicitidy: Jsou negativní sonografické nálezy dost dobré? Journal of Ultrasound Medicine. 2010;29;1749-1755.

Puylaert JB. Akutní apendicitida: US hodnocení pomocí stupňované komprese. Radiologie. 1986;158:355-60.