Bruken av biomarkører for å forutsi CNS-involvering i diffust stort B-celle lymfom: en dansk landsdekkende registerstudie (COO-CNS)

Bakgrunn Diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL) er en ondartet, aggressiv lymfoid kreft. Forekomsten i Danmark er omtrent 450 tilfeller per år. I 2/3 av tilfellene oppnås fullstendig remisjon med immunkjemoterapi. De resterende 30 % vil oppleve tilbakefall og hos 5 % av pasientene vil dette skje i sentralnervesystemet (CNS). CNS-tilbakefall har en svært dårlig prognose med en total overlevelse på 3-6 måneder1.

For å identifisere pasienter med risiko for tilbakefall i CNS, har IPI-skåren blitt videreutviklet og validert ved bruk av data fra virkelige liv2 til CNS-IPI-skåren inkludert de fem IPI-kriteriene (alder over 60 år, stadium III eller IV sykdom, forhøyet serum LDH, ECOG ytelsesstatus >1, mer enn 1 ekstranodalt sted) med tillegg av sykdom lokalisert til binyrene eller nyrene. CNS-IPI stratifiserer pasientene i tre risikogrupper i henhold til antall risikofaktorer (lav 0-1, middels 2-3 og høy risiko 4-6 som tilsvarer 2-års CNS-tilbakefallsrater på 0,6 %, 3, henholdsvis 4 % og 10,2 %).

CNS-profylakse kan administreres ved to forskjellige tilnærminger; enten injisert intratekalt (IT) eller intravenøst ​​(kalt høy dose, (HD)) med legemidler med en veletablert evne til å penetrere blod-hjerne-barrieren. Nyere studier har reist bekymringer angående effektiviteten av CNS-profylakse, og nåværende bevis er problematisk i forhold til:

Generelt er studiene små og begrenset av den lave hendelsesraten av tilbakefall i sentralnervesystemet3 4

• Pasientvalg (dvs. pasienter som får profylakse i seg selv har en høyere risiko for tilbakefall i sentralnervesystemet enn bakgrunnsbefolkningen), noe som resulterer i en høyere forekomst av tilbakefall i sentralnervesystemet hos pasienter som får profylakse
• Profylakse gitt etter klinikerens valg5
• Noen registerbaserte studier kan ikke skille mellom tidspunkt eller type profylakse som gis1. Nyere prospektive studier med fokus på HS-profylakse har imidlertid vist et lavere antall CNS-hendelser enn forventet67. Videre er det reist spørsmål om tidspunktet for administrasjonen har betydning basert på det faktum at de fleste tilbakefall skjer innen de første 6 månedene etter behandling og dermed kan innebære okkult CNS-involvering ved diagnosetidspunktet6.

I de nyere danske retningslinjene anbefales administrering av profylaktisk IV HD MTX tidlig i den systemiske behandlingen. På grunn av toksisitet må imidlertid eldre pasienter eller pasienter med nyresvikt få enten dosereduksjon HD MTX eller IT MTX.

Celle med opprinnelse DLBCL kan deles inn ved genekspresjonsanalyse i tre forskjellige typer basert på opprinnelsescellen (dvs. stadiet av den ekvivalente normale celleutviklingen som sykdommen oppstår fra): den kimsenter B-celle (GCB)-lignende subtypen , den aktiverte B-celle (ABC)-lignende undertypen og uklassifiserbar8. I den kliniske settingen brukes ikke genuttrykksprofilering ofte, men underavdelingen kan tilnærmes ved immunhistokjemi der to undergrupper kan identifiseres som GCB og ikke-GCB av markørene CD10, BCL6 og MUM1. Underavdelingen er av prognostisk betydning ettersom pasienter med GCB-lignende subtype har et 5-års OS på 76 % mot 34 % i ikke-GCB-gruppen9. Videre har studier funnet en høyere risiko for tilbakefall av CNS i den ABC-lignende subtypen sammenlignet med GCB-subtypen10.

Som tidligere beskrevet, stratifiserer CNS-IPI pasienter i en høyrisikogruppe (CNS-IPI 4-5) med en risiko for CNS-tilbakefall på 10,2 % og administrasjon av CNS-profylakse anbefales basert på denne stratifiseringen. En tilbakefallsrisiko med en spesifisitet på 10,2 % resulterer imidlertid i at nesten 90 % av pasientene potensielt får "unødvendig" profylaktisk kjemoterapi med toksiske bivirkninger. Behovet for bedre stratifiseringsverktøy er åpenbart. En studie publisert på data fra GOYA-studien har integrert COO i CNS-IPI og funnet en økt sensitivitet med en to års tilbakefallsrisiko på 15,2 % i høyrisikogruppen11.

Double hit/triple hit lymfomer Et double hit (DHL) er tilstede hos omtrent 5-10 % av nydiagnostiserte DLBCL-pasienter med rearrangementer av proto-onkogenene MYC og BCL2 og/eller BCL6. En større gruppe av nydiagnostiserte DLBCL-pasienter (30-40 %) er MYC/BCL2-ko-ekspressorer (dobbeltekspressorer, DEL)12. Pasienter med MYC og BCL2 og/eller BCL 6 transformasjon er kjent for å ha et dårligere OS med dårligere respons på standardbehandling med R-CHOP13. Når det gjelder risikoen for tilbakefall av CNS, viste en studie på DHL økt risiko for tilbakefall i sentralnervesystemet med en HR 2,14 over en tre års oppfølgingsperiode14 Disse funnene er i samsvar med tidligere, men mindre, studier15 16.

En annen studie fant at DEL alene var en uavhengig risiko for tilbakefall i sentralnervesystemet. I Cox regresjon multivariat analyse inkludert COO (IHC), IPI gruppen og MYC/BCL2 (IHC), bare IPI (HR 2,18, P=0,02) og MYC+BCL2+ IHC (HR=3,76, P=0,007) var assosiert med økt risiko for tilbakefall i sentralnervesystemet.17 Andre har imidlertid ikke vært i stand til å bekrefte denne sammenhengen.11

Mål Hovedmålet med denne retrospektive, registerbaserte kohortstudien er å validere CNS-IPI og evaluere om tilsetning av biomarkører for celle av opprinnelse (COO) og dobbelttreff (DH) DLBCL forbedrer prediksjonen av senere CNS-tilbakefall. Videre vil vi utforske den prediktive verdien av CNS-IPI med hensyn til omfang og lokalisering av CNS-tilbakefall og undersøke korrelasjonen mellom CNS-tilbakefall og primære ekstranodale manifestasjoner. Til slutt tar vi sikte på å evaluere effekten av typen og tidspunktet for CNS-profylakse.

Perspektiver Den dystre prognosen for tilbakefall i sentralnervesystemet er et uløst problem for pasienter og klinikere over hele verden. Toksisiteten til CNS-profylaksen, den lave sensitiviteten og spesifisiteten til CNS-IPI og de motstridende resultatene fra kliniske studier er medvirkende faktorer til mangelen på konsensus om administrering av samt type profylakse. Behovet for bedre bevis for å veilede den kliniske praksisen er åpenbart. Til tross for de iboende begrensningene til en retrospektiv studie, forventes virkelige data fra en stor populasjonsbasert kohort som bruker databasene LYFO og PatoBank å ytterligere klargjøre den prognostiske effekten av biomarkører samt best mulig klinisk praksis.

Metoder

Studiedesign En retrospektiv multisenter kohortstudie med datainnsamling fra alle fem danske regioner (hovedstadsregionen, region Sjælland, Syddanmark, Midtjylland og Nordjylland) av lokale etterforskere.

Fra den danske landsdekkende lymfomdatabasen, LYFO, vil det bli samlet inn data om alle pasienter med DLBCL diagnostisert fra 1.1.2014 til 1.1.2021. Dette vil resultere i anslagsvis 2969 pasienter tilsvarende forekomsten av 424 tilfeller per år. På pasienter med tilbakefall i CNS vil det bli utført en journalgjennomgang med fokus på tilbakefallssted og type profylakse (hvis administrert).

Videre vil en sammenslåing av data fra det danske patologiregisteret gi informasjon om utførte ICH- og FISH-analyser.

Datainnsamling Data vil bli registrert i RedCap av datainnsamlere. RedCap er en elektronisk, sikker datainnsamlingsplattform godkjent av det danske datatilsynet for å lagre sensitiv pasientinformasjon. De lokale/regionale datainnsamlere vil få tilgang til en mappe i RedCap med HLR-nummer fra pasienter i egen avdeling eller region alene og CRF-ene vil fylles ut direkte i RedCap. Innsyn i journalene gis av avdelingsleder ved de ulike datainnsamlingsstedene.

Statistikk Det primære utfallet vil bli analysert ved hjelp av overlevelsesstatistikk. Kaplan-Meier-kurver vil bli brukt for å beskrive tid til tilbakefall i sentralnervesystemet og risiko for tilbakefall i sentralnervesystemet. Cox proporsjonale faremodeller vil bli brukt for å evaluere den prognostiske verdien av CNS-IPI, COO og DH, justert for andre tiltak.

Sekundære utfall består i hovedsak av undergruppeanalyser og vil bli analysert ved bruk av lignende metoder som primærutfallet. Total overlevelse vil bli analysert ved hjelp av Kaplan-Meier-statistikk og Cox-proporsjonale faremodeller.

Videre vil det bli utført deskriptiv statistikk for å beskrive studiepopulasjonen.

Statistiske beregninger vil bli utført ved bruk av SAS, R eller lignende. Resultater for primære og sekundære utfall vil bli presentert med 95 % konfidensintervall. Alle P-verdier vil være tosidige og p-verdier under 0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikante.

Etikk Studien har oppnådd godkjenning fra det regionale datatilsynet og de danske pasientsikkerhetsmyndighetene. Tilgang til dataene i PatoBank har i tillegg oppnådd godkjenning fra det nasjonale datatilsynet. Studien krever ikke direkte pasientkontakt, så godkjenning fra den regionale etiske komiteen er ikke nødvendig.

Denne studien er retrospektiv og kan derfor ikke påvirke noe behandlingsforløp eller utfall.

Referanseliste

1. El-Galaly, T.C. et al. Antall ekstranodale steder vurdert ved PET/CT-skanning er en kraftig prediktor for tilbakefall av CNS for pasienter med diffust storcellet B-celle lymfom: En internasjonal multisenterstudie av 1532 pasienter behandlet med kjemoimmunterapi. Eur. J. Cancer 75, 195-203 (2017).
2. Schmitz, N. et al. CNS International Prognostic Index: En risikomodell for CNS-tilbakefall hos pasienter med diffust stort B-celle lymfom behandlet med R-CHOP. J. Clin. Oncol. 34, 3150-3156 (2016).
3. Tai, W.M. et al. Tilbakefall av sentralnervesystemet (CNS) ved diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL): Pre- og post-rituximab. Ann. Hematol. 90, 809-818 (2011).
4. Qualls, D. & Abramson, J. S. Fremskritt i risikovurdering og profylakse for tilbakefall av sentralnervesystemet ved diffust stort B-celle lymfom. Haematologica 104, 25-34 (2019).
5. Eyre, T. A., Djebbari, F., Kirkwood, A. A. & Collins, G. P. En systematisk gjennomgang av effekten av CNS-profylakse med frittstående intratekal kjemoterapi hos diffuse, store B-celle lymfompasienter behandlet med antracyklinbasert kjemoterapi i rituximab-tiden. Haematologica haematol.2019.229948 (2019) doi:10.3324/haematol.2019.229948.
6. Holte, H. et al. Dosefortettet kjemoimmunterapi etterfulgt av systemisk sentralnervesystemprofylakse for yngre høyrisiko diffuse store B-celle/follikulære lymfompasienter grad 3: Resultater av en fase II nordisk lymfomgruppestudie. Ann. Oncol. 24, 1385-1392 (2013).
7. Ferreri, A.J.M. et al. Risikotilpasset CNS-profylakse i en monoinstitusjonell serie på 200 pasienter med diffust storcellet B-celle lymfom behandlet i rituximab-tiden. Br. J. Haematol. 168, 654-662 (2015).
8. Alizadeh, A.A. et al. Distinkte typer diffust storcellet B-celle lymfom identifisert ved profilering av genuttrykk. Nature 403, 503-511 (2000).
9. Hans, C.P. et al. Bekreftelse av den molekylære klassifiseringen av diffust stort B-celle lymfom ved immunhistokjemi ved bruk av en vevsmikroarray. Blood 103, 275-282 (2004).
10. Savage, K.J. et al. Virkning av dobbelt uttrykk av MYC og BCL2 ved immunhistokjemi på risikoen for tilbakefall av CNS i DLBCL. Blood 127, 2182-2188 (2016).
11. Klanova, M. et al. Integrasjon av opprinnelsescelle i den kliniske CNS International Prognostic Index forbedrer CNS-tilbakefallsprediksjonen i DLBCL. Blood 133, 919-926 (2019).
12. Cheah, C. Y., Oki, Y., Westin, J. R. & Turturro, F. En klinikers guide til dobbelttreffende lymfomer. Br. J. Haematol. 168, 784-795 (2015).
13. Landsburg, D.J. et al. Utfall av pasienter med dobbelt-hit lymfom som oppnår første fullstendige remisjon. J. Clin. Oncol. 35, 2260-2267 (2017).
14. Oki, Y. et al. Dobbelttreff lymfom: Klinisk erfaring fra MD Anderson Cancer Center. Br. J. Haematol. 166, 891-901 (2014).
15. Snuderl, M. et al. Omorganiseringer er aggressive neoplasmer med kliniske og. Er. J. Surg. Pathol. 34, 327-340 (2010).
16. Le Gouill, S. et al. Den kliniske presentasjonen og prognosen for diffust storcellet B-celle lymfom med t(14;18) og 8q24/c-MYC omorganisering. Haematologica 92, 1335-1342 (2007).
17. Villmann. Uten tittel. https://ashpublications.org/blood/article/124/21/4 (2014).