Ocena bezpieczeństwa i skuteczności preparatu EXPAREL podawanego przez infiltrację do TAP w porównaniu z samą bupiwakainą u pacjentów poddawanych elektywnemu cesarskiemu cięciu (C-Section)

Jest to wieloośrodkowe, randomizowane badanie IV fazy z podwójnie ślepą próbą i aktywną kontrolą, zaplanowane z udziałem około 152 dorosłych pacjentów poddawanych planowemu cięciu cesarskiemu. Wszyscy pacjenci pozostaną w szpitalu do 72 godzin po operacji.

Ekranizacja:

Uczestnicy zostaną poddani badaniu przesiewowemu w ciągu 30 dni przed operacją; badanie przesiewowe w dniu operacji będzie dozwolone, ale jest odradzane. Podczas wizyty przesiewowej uczestnicy zostaną poddani ocenie pod kątem wszelkich przeszłych lub obecnych schorzeń, które w opinii badacza wykluczałyby ich z udziału w badaniu. Po podpisaniu formularza świadomej zgody (ICF), wywiad lekarski, wywiad chirurgiczny, badanie fizykalne, 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG), pomiary parametrów życiowych, alkoholowy test oddechowy i badanie przesiewowe na obecność narkotyków w moczu oraz kliniczne badania laboratoryjne (hematologia i chemia) będzie wystawiany.

Dzień operacji:

Leki przedoperacyjne: Stosowanie przedoperacyjnych środków przeciwbólowych (np. leków opioidowych, paracetamolu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych [NLPZ]) jest zabronione.

Kwalifikujący się uczestnicy zostaną przydzieleni losowo w stosunku 1:1 z zaślepieniem do:

• Grupa 1: EXPAREL+bupiwakaina TAP naciek po znieczuleniu podpajęczynówkowym
• Grupa 2: Aktywna bupiwakaina HCl naciek TAP po znieczuleniu rdzeniowym W dniu 1, przed cesarskim cięciem, wszyscy pacjenci otrzymają dokanałowe wstrzyknięcie 150 mcg morfiny bez środków konserwujących do wstrzyknięcia do rdzenia kręgowego (np. Duramorph®) w połączeniu z pojedynczą zastrzyk do znieczulenia rdzeniowego z użyciem 1,4-1,6 ml bupiwakainy HCl 0,75% i 15 mcg fentanylu. Jeśli morfina niezawierająca środków konserwujących do wstrzyknięć podpajęczynówkowych (np. Duramorph) jest niedostępna z powodu niedoboru leków, pacjenci mogą zamiast tego otrzymać dokanałowe wstrzyknięcie 75 mcg hydromorfonu bez środków konserwujących w połączeniu z pojedynczym znieczuleniem podpajęczynówkowym z użyciem 1,4-1,6 ml chlorowodorku bupiwakainy 0,75% i 15 mcg fentanylu. Można również zastosować kombinowaną technikę znieczulenia zewnątrzoponowego podpajęczynówkowego (CSE), pod warunkiem że nie jest używany element znieczulenia zewnątrzoponowego. Osoby, które otrzymują składnik znieczulenia zewnątrzoponowego CSE, muszą zostać natychmiast wycofane z badania.

Leki śródoperacyjne: Śródoperacyjne stosowanie następujących leków jest odradzane, ale może być dozwolone, jeśli jest to klinicznie wskazane na podstawie uznania badacza (wszystkie leki muszą być odpowiednio odnotowane [tj. lek, dawka i droga podania]): ketamina i midazolam ( Versed®). Profilaktyczne stosowanie deksametazonu w celu zapobiegania nudnościom i wymiotom jest zabronione.

Po porodzie i przed infiltracją TAP niewielką ilość lidokainy (<2 ml) można podać podskórnie w celu utworzenia bąbla skórnego w okolicy miejsca wkłucia igły. Dwupunktowy klasyczny blok TAP zostanie wykonany pod kontrolą USG w ciągu 1 godziny (± 30 minut) po zamknięciu nacięcia skórnego cesarskiego cięcia. Po ustaleniu pozycji igły TAP i po infiltracji badanego leku zostanie wykonane potwierdzające zdjęcie ultrasonograficzne lub film z każdej strony brzucha.

Naciek TAP: Pacjenci przydzieleni losowo do grupy EXPAREL + bupiwakaina (Grupa 1) otrzymają pojedynczą dawkę 20 ml produktu EXPAREL 266 mg powiększoną o 20 ml soli fizjologicznej plus 20 ml 0,25% bupiwakainy do całkowitej objętości 60 ml, podaną 30 ml (10 ml EXPAREL, 10 ml 0,25% chlorowodorku bupiwakainy i 10 ml soli fizjologicznej) na każdą stronę brzucha. Pacjenci przydzieleni losowo do grupy otrzymującej aktywną bupiwakainę (Grupa 2) otrzymają 20 ml 0,25% bupiwakainy o zwiększonej objętości z 40 ml normalnej soli fizjologicznej do całkowitej objętości 60 ml, podawane jako 30 ml (10 ml 0,25% chlorowodorku bupiwakainy i 20 ml soli fizjologicznej) z każdej strony brzucha.

Analgezja pooperacyjna: Analgezja kontrolowana przez pacjenta jest niedozwolona. Natychmiast po porodzie zostanie wdrożony następujący multimodalny schemat leczenia bólu:

• Ketorolak IV 15 mg jednorazowo w momencie zamykania nacięcia skóry i przed infiltracją TAP
• Dożylnie (IV) acetaminofen 1000 mg w momencie zamykania nacięcia skóry
• Zaplanowane podanie doustne (PO) acetaminofenu 650 mg począwszy od 6 godzin od podania pojedynczej dawki acetaminofenu IV pod koniec operacji, a następnie co 6 godzin (co 6 godzin) do 72 godzin lub wypisu ze szpitala
• Planowy PO ibuprofen 600 mg począwszy od 6 godzin od podania pojedynczej dawki ketorolaku IV pod koniec operacji i następnie co 6 godzin do 72 godzin lub wypis ze szpitala

Należy odnotować datę, godzinę i dawkę wszystkich podanych standaryzowanych multimodalnych leków przeciwbólowych. Uwaga: Zaplanowane leki doustne będą podawane co 6 godzin tylko podczas wypisu ze szpitala.

Lek doraźny: Pacjenci powinni otrzymywać doraźny lek przeciwbólowy z opioidami tylko na żądanie w przypadku bólu przebijającego. Pooperacyjny lek ratunkowy będzie zawierał PO oksykodon o natychmiastowym uwalnianiu (początkowy od 5-10 mg co 4 godziny [co 4 godziny] lub w razie potrzeby [PRN]). Jeśli osobnik nie toleruje leków PO lub nie udaje się uratować PO oksykodonem, można podać IV morfinę (rozpoczęcie od 1-2 mg) lub hydromorfon (rozpoczęcie od 0,3-0,5 mg) co 4 godziny lub PRN. Wszystkie podane chirurgiczne i pooperacyjne opioidy i inne środki przeciwbólowe (leki przeciwbólowe) muszą być udokumentowane do 14. dnia po operacji. Dodatkowo, bezpośrednio przed podaniem jakichkolwiek leków ratunkowych w szpitalu, należy dokonać oceny nieplanowanej intensywności bólu za pomocą 10-centymetrowej wizualnej skali analogowej (VAS).

Leki dozwolone w profilaktyce i leczeniu możliwych skutków ubocznych leków obejmują następujące leki i mogą być stosowane według uznania głównego badacza ośrodka badawczego:

• Ondansetron 4 mg dożylnie bezpośrednio po porodzie.
• Ondansetron 4 mg IV (nie powinien przekraczać maksymalnie 12 mg w ciągu 24 godzin) w śródoperacyjnych i pooperacyjnych nudnościach i wymiotach
• Metoklopramid 10 mg PO PRN na nudności i wymioty
• Nalbufina IV 2,5 mg PRN na świąd
• Nalokson IV 50-100 mcg PRN na świąd.

Ocena pooperacyjna:

Pacjenci pozostaną w szpitalu do 72 godzin po operacji. Ocena pooperacyjna obejmuje:

• Używanie opioidów
• Czas pierwszego samodzielnego poruszania się
• Ocena intensywności bólu przy użyciu 10-centymetrowego VAS w spoczynku
• Gotowość do rozładowania
• Zadowolenie pacjenta z kontroli bólu pooperacyjnego
• Kwestionariusz ogólnej oceny korzyści ze znieczulenia (OBAS).
• Kwestionariusz jakości powrotu do zdrowia składający się z 15 pozycji (QoR-15)

Podczas pobytu w szpitalu pacjenci otrzymają dzienniczek pacjenta i będą go używać do zapisywania wszystkich zaplanowanych i nieplanowanych wyników VAS. W przypadku wszystkich zaplanowanych i nieplanowanych ocen w szpitalu badani oceniają „Jak bardzo odczuwasz teraz ból”, a na linii VAS zostanie umieszczony pionowy znak wskazujący poziom bólu doświadczanego w czasie oceny. Jeśli pacjent zostanie wypisany ze szpitala przed zaplanowaną oceną VAS, członek personelu ośrodka badawczego skontaktuje się z pacjentką, aby przypomnieć jej o ukończeniu zaplanowanej oceny VAS w zaplanowanym czasie i zapisaniu oceny w dzienniczku pacjenta.

Przy wypisie ze szpitala pacjent zostanie poinstruowany, aby codziennie zapisywał w dzienniczku pacjenta ocenę natężenia bólu VAS i wszystkie leki przeciwbólowe przyjmowane po wypisaniu ze szpitala do dnia 14.

W domu badany będzie codziennie w południe (± 4 godziny) oceniał nasilenie bólu w spoczynku. Ta ocena powinna uchwycić jej średni ból w spoczynku w ciągu ostatnich 24 godzin, oceniając „Jaki był twój średni ból od ostatniej oceny bólu?” (tj. od południa poprzedniego dnia do bieżącej oceny). W tym samym czasie pacjent powinien odnotować wszelkie leki przeciwbólowe (nazwa leku, data, godzina i dawka) przyjęte w ciągu ostatnich 24 godzin.

Z każdym pacjentem zostanie przeprowadzona rozmowa telefoniczna w dniu 14 w celu zapewnienia bezpieczeństwa oraz w celu ustalenia, czy pacjent wykonał jakieś nieplanowane rozmowy telefoniczne lub wizyty w gabinecie związane z bólem; doświadczył jakiejkolwiek ponownej hospitalizacji; lub doświadczyło wizyty w izbie przyjęć od czasu wypisu ze szpitala. Zdarzenia niepożądane (AE) i poważne zdarzenia niepożądane (SAE) będą rejestrowane od momentu podpisania ICF do dnia 14.