Niedokrwistość z niedoboru żelaza i stymulacja psychospołeczna (IDA)

W krajach rozwijających się miliony małych dzieci mają deficyty rozwojowe spowodowane złym odżywianiem, brakiem stymulującego środowiska i ubóstwem. W Bangladeszu, gdzie złe odżywianie, ubóstwo i słaba edukacja rodziców są bardzo rozpowszechnione, konsekwencje są poważne nie tylko dla przyszłości jednostek, ale także dla rozwoju całego kraju.

Niedobór żelaza a rozwój dziecka Istnieje coraz więcej dowodów na to, że niedokrwistość z niedoboru żelaza niekorzystnie wpływa na rozwój dzieci (Grantham-McGregor i Ani 2001). Wiele badań przekrojowych wykazało, że niedobór żelaza jest związany ze słabym rozwojem psychomotorycznym i deficytami behawioralnymi u małych dzieci oraz słabymi zdolnościami poznawczymi i osiągnięciami szkolnymi u dzieci w wieku szkolnym. Co więcej, badania podłużne wykazały, że dzieci z anemią w pierwszych 3 latach życia nadal mają gorsze zdolności poznawcze, gorsze wyniki w nauce i gorsze samopoczucie psychospołeczne niż dzieci, które nie miały anemii (Grantham-McGregor i Ani 2001). Anemia jest jednak związana z wieloma niekorzystnymi sytuacjami społecznymi i ekonomicznymi w rodzinie (Lozoff i wsp. 1991; de Andraca i wsp. 1990), które mogą niekorzystnie wpływać na rozwój dzieci.

W kilku badaniach (np. Waltera i in. 1989; Lozoff i in. 1987; Lozoff i in. 1996). Przeprowadzono kilka randomizowanych, kontrolowanych prób leczenia żelazem z małymi dziećmi z anemią (Stoltzfus i in. 2001; Idjarinata i Pollitt 1993; Aukett i in. 1986; Friel i in., 2001). W dwóch badaniach dzieci z niedokrwistością poniżej czwartego roku życia (Stoltzfus et al. 2001) lub dwóch lat (Idjarinata i Pollitt 1993) osiągnęły lepszy rozwój dzięki suplementacji żelaza. Jedno z tych badań w Indonezji obejmowało tylko 25 leczonych dzieci z anemią (Idjarinata i Pollitt 1993). Inne badanie przeprowadzono na Zanzibarze i obejmowało wiele dzieci chorych na malarię i niektóre dzieci z ciężką anemią (Stoltzfus i wsp. 2001) i tylko dzieci z Hb <80 g/l wykazywały znaczące korzyści w rozwoju motorycznym, ale u dzieci na wszystkich poziomach zaawansowania językowego nastąpiła poprawa z Hb. W dwóch innych randomizowanych badaniach nie wykazano wyraźnych korzyści (Aukett i in. 1986; Friel i in., 2001). Jeden z nich (Aukett i wsp. 1986) zastosował nieczuły test przesiewowy do pomiaru wyników rozwojowych, a drugi (Friel i wsp., 2001) porównał wpływ mleka modyfikowanego o niskiej i wysokiej zawartości żelaza na rozwój dzieci z niską masą urodzeniową i nie stwierdzono żadnych korzyści znajduje się w grupie o wysokiej zawartości żelaza. Dzieci z wysoką zawartością żelaza miały więcej infekcji dróg oddechowych.

Niedawna metaanaliza badań z randomizacją (Sachdev i in., 2005) wykazała, że ​​chociaż istnieją dowody na to, że starsze dzieci z anemią odnoszą korzyści z żelaza w zakresie funkcji poznawczych, nie ma przekonujących dowodów dotyczących dzieci w wieku poniżej 27 miesięcy. Jednak nie uwzględniono trzech nowszych randomizowanych prób suplementacji żelaza (Black i in., 2004; Lind i in., 2004, Freil i in. 2003). Jedno z badań w Bangladeszu (Black i in., 2004) wykazało nieistotną korzyść dla rozwoju motorycznego samego żelaza, jednak moc badania była bardzo ograniczona, a grupa otrzymująca żelazo i cynk odniosła korzyść w rozwoju motorycznym. Zarówno badania indonezyjskie (Lind i in., 2004), jak i kanadyjskie (Freil i in., 2003) wykazały korzystny wpływ leczenia żelazem na rozwój motoryczny niemowląt, ale nie na rozwój umysłowy. Sugerowano, że słaby poziom rozwoju umysłowego niemowląt z IDA może być w pewnych okolicznościach nieodwracalny (Lozoff i in. 2000).

Stymulacja i rozwój dziecka Dzieci z niedoborem żelaza wykazują mniejszą aktywność, większą apatię i są mniej skłonne do eksploracji otoczenia niż dzieci nasycone żelazem, przez co umiejętności nabywają powoli (Grantham-McGregor i Ani 2001). Jednym z powodów niepowodzenia niektórych dzieci z niedokrwistością w rozwoju umysłowym dzieci bez anemii po leczeniu może być to, że straciły one możliwość poznania swojego otoczenia. W związku z tym mogą wymagać dodatkowych doświadczeń związanych z zabawą, aby nadrobić zaległości w rozwoju. Ponadto wiele dzieci z anemią pochodzi z domów o niskim poziomie stymulacji i innych niedogodnościach psychospołecznych (Grantham-McGregor i Ani 2001), co może pogorszyć ich niski poziom rozwoju.

We wcześniejszych badaniach w biednych populacjach wykazano, że uczenie matek, jak bawić się z dziećmi i reagować na nie, poprawia rozwój dzieci (WHO 1999). Oczywiste jest, że aby osiągnąć swój potencjał rozwojowy, dzieci znajdujące się w niekorzystnej sytuacji wymagają nie tylko dobrego zdrowia i odżywiania, ale także środowiska wspierającego i opiekuńczego. Na Jamajce (Grantham-McGregor i wsp. 1991) skarłowaciałe dzieci potrzebowały dodatkowej stymulacji oraz suplementacji żywności, aby dogonić dzieci zdrowe. Dlatego planujemy zbadać korzyści z dodania stymulacji psychospołecznej do leczenia żelazem na rozwój motoryczny i umysłowy niemowląt z IDA i ustalić, czy doganiają one niemowlęta bez anemii.

Sytuacja w Bangladeszu Stan odżywienia dzieci w Bangladeszu jest bardzo zły. Szacuje się, że niska masa urodzeniowa występuje u 36% urodzeń. Szacuje się, że wśród dzieci poniżej 5 roku życia częstość karłowatości (wzrost w stosunku do wieku <-2 z) wynosi 43%, a wyniszczenia (waga/wzrost <-2 z) u 13% (UNICEF 2006). Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest poważnym problemem zdrowia publicznego u małych dzieci. Krajowe badanie przeprowadzone na obszarach wiejskich wykazało, że 52,7% dzieci w wieku od 6 do 59 miesięcy cierpiało na anemię (Hb <110 g/l). Jednak częstość występowania niedokrwistości wynosiła 78% wśród dzieci w wieku 6-11 miesięcy i 64% wśród dzieci w wieku 12-23 miesięcy (IPHN/HKI 1999). Przegląd badań dotyczących rozpowszechnienia anemii w Bangladeszu (Ahmed 2000) wykazał poziom od 81 do 49% z sugestią, że dzieci wiejskie miały wyższy poziom anemii niż dzieci miejskie w małych badaniach. Jednak ciężka niedokrwistość (Hb < 70 g/l) występowała rzadko.

Główną przyczyną anemii u małych dzieci w Bangladeszu jest niedostateczne spożycie żelaza w diecie, zwłaszcza w okresie szybkiego wzrostu (Ahmed 2000). Niedobór witaminy A jest powszechny i ​​może przyczyniać się do anemii (Ahmed et al. 2001). Jednak w Bangladeszu istnieje polityka rządu polegająca na suplementowaniu dzieci poniżej 5 roku życia witaminą A co 6 miesięcy, a pokrycie szacuje się na dobre na poziomie 87% (UNICEF 2006). Ogólnokrajowe badanie przeprowadzone w latach 1995-6 (Jahan i Hossain 1998) wykazało, że diety dzieci w wieku od jednego do trzech lat charakteryzowały się znacznymi deficytami energii, białka i żelaza. Około 60% spożycia żelaza pochodziło ze zbóż. Oczywiste jest, że niedostateczne spożycie żelaza jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do niedoboru żelaza w tej populacji. Niska masa urodzeniowa jest również bardzo rozpowszechniona, a niskie zapasy żelaza od urodzenia prawdopodobnie będą kolejnym ważnym czynnikiem wpływającym na stan żelaza.

Reprezentatywne badanie przeprowadzone w 14 okręgach wiejskich (7764 osób w wieku 0-60 lat) wykazało, że anemia była związana z wielodzietnymi rodzinami, złymi warunkami sanitarnymi i statusem socjoekonomicznym, złym stanem odżywienia i infekcjami pasożytniczymi (Husain i in. 1997). Dlatego dzieci z niedokrwistością mogą być narażone na kilka czynników ryzyka związanych z ubóstwem, które mogą niekorzystnie wpływać na ich rozwój.

Niedobór jodu był powszechny w Bangladeszu, a krajowe badanie zespołu niedoboru jodu (IDD) przeprowadzone w 1993 r. wykazało, że 47,1% populacji cierpiało na jakąś formę wola, a około 69% ludzi miało biochemiczny niedobór jodu (Yusuf i wsp. 1993). W następstwie tych badań w 1993 r. rozpoczęto program jodowania soli, który poprawił status jodowy ludności kraju. W 1998 roku ogólnopolskie badanie wykazało, że 77% gospodarstw domowych (w całym kraju z wyjątkiem dzielnicy Cox's Bazar) spożywało sól jodowaną (BBS 1998). Według raportu UNICEF 70% wszystkich gospodarstw domowych w Bangladeszu spożywa sól jodowaną (UNICEF 2006). Ocenimy zatem, czy niedobór jodu jest problemem w badanej populacji, a jeśli tak, doradzimy rodzinom stosowanie soli jodowanej.

Ponadto większość matek z Bangladeszu cierpi z powodu złego odżywiania (The March of Dimes, 2002), anemii (Stallkamp i in. 2006), niskiego poziomu wykształcenia (Unicef ​​2006), a niektóre są również w depresji (Hamadani, komunikacja osobista). Stwierdzono, że stan odżywienia matki (Perez i in. 2005) oraz stan psychiczny (Black i in. 2007) wpływają na rozwój dzieci.