Skuteczność i bezpieczeństwo roztworu zawierającego wlew hiperosmolarnego mleczanu sodu do resuscytacji pacjentów ze wstrząsem krwotocznym

Urazy są nadal ważną przyczyną zgonów i niepełnosprawności na całym świecie. Pacjenci po urazach często doświadczają deficytów płynów. Oprócz pozornej utraty krwi, deficyt płynów może również wystąpić wtórnie do uogólnionych zmian bariery śródbłonka, co skutkuje rozlanym wyciekiem kapilarnym i przesunięciem płynu z przedziału wewnątrznaczyniowego do śródmiąższowego. Poważne niedobory objętości po urazie skutkują wstrząsem krwotocznym, który dodatkowo prowadzi do zmniejszenia perfuzji tkanek, zwłaszcza ważnych dla życia narządów, oraz niedostatecznego dostarczania tlenu i składników odżywczych niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania tkanek i komórek. W konsekwencji nieodpowiednie i niewłaściwe postępowanie we wstrząsie krwotocznym często prowadzi do rozwoju pourazowej niewydolności wielonarządowej, która zwiększa chorobowość i śmiertelność chorych. Następstwa wstrząsu hipowolemicznego (wstrząsu krwotocznego) spowodowanego krwawieniem są jedną z głównych przyczyn śmierci pacjentów urazowych. Dlatego uzupełnianie płynów w celu odwrócenia wstrząsu i przywrócenia perfuzji ważnych dla życia narządów wydaje się mieć fundamentalne znaczenie w postępowaniu z pacjentem urazowym, po zapewnieniu odpowiedniej drożności dróg oddechowych, natlenieniu i wentylacji.

Skuteczne opanowanie krwotoku i odpowiednie dożylne podanie płynów w celu przywrócenia objętości wewnątrznaczyniowej i utrzymania perfuzji tkanek ma kluczowe znaczenie dla ratowania życia pacjenta, a resuscytacja może nasilić uszkodzenie komórek spowodowane wstrząsem krwotocznym, jeśli resuscytacja nie zostanie przeprowadzona prawidłowo. Rodzaj płynu użytego do resuscytacji odgrywa ważną rolę w tym typie obrażeń. Jednak kiedy, jak i jakie płyny są idealne w resuscytacji płynowej, pozostaje kontrowersyjny. Powszechnie akceptowana i praktykowana jest koncepcja, że ​​wczesna, agresywna resuscytacja o dużej objętości poprzez podanie izotonicznych krystaloidów w objętościach 2 do 3 razy większych od szacowanej utraty krwi; stał się nawet standardem opieki przyjętym przez ATLS w leczeniu ofiar urazów (kongres ATLS). U pacjentów z przedłużającym się wstrząsem krwotocznym, często związanym z niedoborami płynów śródmiąższowych oprócz objętości krwi wewnątrznaczyniowej, potrzebne były płyny resuscytacyjne w celu uzupełnienia ubytku objętości wewnątrznaczyniowej i uzupełnienia ubytków śródmiąższowych. Sugeruje się, że agresywna resuscytacja płynowa poprawia przeżywalność przy lepszej czynności ważnych dla życia narządów pacjenta z rzadszą niewydolnością nerek. Jednak agresywna resuscytacja płynowa może prowadzić do piorunującej niewydolności płuc „zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)” i pojawia się jako wczesna przyczyna śmierci po ciężkim krwotoku. Ponadto zaobserwowano, że agresywna resuscytacja płynowa w niekontrolowanym wstrząsie krwotocznym, mająca na celu próbę podwyższenia ciśnienia krwi do normy, skutkowała zwiększonym krwawieniem z uszkodzonych naczyń, dekompensacją hemodynamiczną i zwiększoną śmiertelnością oraz prowadziła do uszkodzenia komórek w porównaniu z brakiem resuscytacji płynowej lub resuscytacją hipotensyjną (niedociśnienie permisywne). Dlatego nadal potrzebna jest nowa strategia resuscytacji, która przezwycięży te problemy w najbliższej przyszłości.

Roztwory hiperosmolarne o różnych stężeniach (1,8%-7,5%) zostały zbadane jako roztwory do resuscytacji in vitro, a także w badaniach na zwierzętach i badaniach klinicznych, z obiecującymi wynikami. Badania kliniczne i eksperymentalne wykazały, że niewielka objętość hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej jest w stanie przywrócić hemodynamikę u pacjentów we wstrząsie urazowym. Niewielka objętość roztworów hipertonicznych stabilizuje ciśnienie tętnicze i pojemność minutową serca, poprawia przepływ mikrokrążenia (zwiększa przepływ nerkowy, krezkowy, całkowity trzewny i wieńcowy), kontroluje ciśnienie wewnątrzczaszkowe, nie wpływając szkodliwie na funkcje immunologiczne. Ponadto, w modelach wstrząsu krwotocznego, roztwór hiperosmolarny ma działanie immunomodulujące, w tym osłabianie uszkodzenia komórek o podłożu immunologicznym, modulowanie odpowiedzi immunologicznej po urazie, zmniejszanie pobudzenia neutrofili, zmniejszanie stanu zapalnego, wiązanie neutrofili ze śródbłonkiem, uszkodzenie płuc i uszkodzenie jelit. Ten hipertoniczny roztwór był skuteczniejszy niż izotoniczne krystaloidy w minimalizowaniu odpowiedzi zapalnej (zwłaszcza cytotoksyczności neutrofili) oraz zapobieganiu uszkodzeniom reperfuzyjnym płuc i wątroby, a także poprawie przepływu krwi w jelitach. W kilku badaniach odnotowano poprawę wskaźnika przeżycia u pacjentów z urazowym wstrząsem krwotocznym leczonych roztworem hipertonicznym. Wykazano korzystne działanie hipertonicznej soli fizjologicznej związane z jej właściwościami hipertonicznymi.

Zastrzeżony roztwór zawierający hiperosmolarny mleczan sodu (Totilac) to roztwór hiperosmolarny o fizjologicznym stężeniu chlorku potasu i chlorku wapnia. Totilac podawany w małych objętościach podczas niedoborów objętości u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych poprawia pojemność minutową serca, dostarczanie tlenu, wydalanie moczu, łagodzi kwasicę metaboliczną i lepiej utrzymuje stabilną hemodynamikę w porównaniu z izotonicznymi krystaloidami. Podanie małej dawki Totilaku pacjentom z zespołem wstrząsu denga również poprawiło stan hemodynamiczny i mikrokrążenie. Wysoka zawartość mleczanu w tym roztworze przyniosła większe korzyści pacjentom we wstrząsie w porównaniu z innymi roztworami hipertonicznymi, ponieważ wiadomo, że mleczan działa jako substrat energetyczny w komórkach zawierających mitochondria i może być łatwo metabolizowany w niedotlenieniu. Hipertoniczne działanie hiperosmolarnego roztworu mleczanu sodu oprócz działania mleczanu może dawać co najmniej podobne korzyści u pacjentów we wstrząsie krwotocznym, chociaż do tej pory nie przeprowadzono badań klinicznych potwierdzających skuteczność Totilaku we wstrząsie krwotocznym. Celem tego badania była ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania Totilaku jako płynu resuscytacyjnego u pacjentów ze wstrząsem krwotocznym w wyniku urazu.