Efficacité et innocuité de la solution contenant une perfusion de lactate de sodium hyperosmolaire pour la réanimation des patients en état de choc hémorragique

Les traumatismes sont toujours une cause importante de décès et d'invalidité dans le monde. Les patients traumatisés souffrent souvent de déficits hydriques. En plus de la perte de sang apparente, un déficit hydrique peut également survenir suite à des altérations généralisées de la barrière endothéliale, entraînant une fuite capillaire diffuse et un déplacement de liquide du compartiment intravasculaire vers le compartiment interstitiel. De graves déficits volumiques après un traumatisme entraînent un choc hémorragique qui entraîne en outre une diminution de la perfusion tissulaire, en particulier des organes vitaux, et un apport insuffisant d'oxygène et de nutriments nécessaires au fonctionnement normal des tissus et des cellules. Par la suite, une prise en charge inadéquate et inappropriée du choc hémorragique entraîne fréquemment le développement d'une défaillance multiviscérale post-traumatique qui augmente la morbidité et la mortalité des patients. Les conséquences d'un choc hypovolémique (choc hémorragique) dû à un saignement sont l'une des principales causes de décès chez les patients traumatisés. Par conséquent, le remplacement liquidien pour inverser le choc et rétablir la perfusion des organes vitaux semble être fondamental dans la prise en charge du patient traumatisé, après avoir assuré une voie aérienne, une oxygénation et une ventilation adéquates.

Un contrôle efficace de l'hémorragie et une administration adéquate de liquide intraveineux pour restaurer le volume intravasculaire et maintenir la perfusion tissulaire sont essentiels pour sauver la vie du patient et la réanimation peut exacerber les lésions cellulaires causées par le choc hémorragique, si la réanimation n'est pas effectuée correctement. Le type de liquide utilisé pour la réanimation joue un rôle important dans ce type de blessure. Cependant, quand, comment et quels fluides sont idéaux en ce qui concerne la réanimation liquidienne reste controversé. Le concept selon lequel la réanimation précoce et agressive à grand volume par administration de cristalloïdes isotoniques dans des volumes 2 à 3 fois supérieurs à la perte de sang estimée a été largement accepté et pratiqué ; il est même devenu la norme de soins adoptée par l'ATLS pour le traitement des blessés traumatisés (congrès ATLS). Chez les patients présentant un choc hémorragique prolongé fréquemment associé à des déficits de liquide interstitiel en plus du volume sanguin intravasculaire, des fluides de réanimation ont été nécessaires pour remplacer la perte de volume intravasculaire et reconstituer les déficits interstitiels. Il a été suggéré qu'une réanimation liquidienne agressive améliorait la survie avec une meilleure fonction de l'organe vital du patient avec une insuffisance rénale moins fréquente. Cependant, une réanimation liquidienne agressive peut entraîner une insuffisance pulmonaire fulminante "Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA)" et apparaît comme une cause précoce de décès après une hémorragie sévère. De plus, il a été observé qu'une réanimation liquidienne agressive lors d'un choc hémorragique incontrôlé pour tenter d'augmenter la pression artérielle à la normale entraînait une augmentation des saignements des vaisseaux blessés, une décompensation hémodynamique et une mortalité accrue, et entraînait une lésion cellulaire par rapport à l'absence de réanimation liquidienne ou à la réanimation hypotensive. (hypotension permissive). Par conséquent, une nouvelle stratégie de réanimation qui surmonte ces problèmes dans un proche avenir est toujours nécessaire.

Solutions hyperosmolaires de diverses concentrations (1,8 % à 7,5 %) ont été étudiés comme solutions de réanimation in vitro, ainsi que des études animales et cliniques, avec des résultats prometteurs. Des études cliniques et expérimentales ont démontré qu'un petit volume de solution saline hypertonique est capable de restaurer l'hémodynamique chez les patients en état de choc traumatique. Un petit volume de solutions hypertoniques stabilise la pression artérielle et le débit cardiaque, améliore le flux microvasculaire (augmente le flux sanguin rénal, mésentérique, splanchique total et coronaire), contrôle la pression intracrânienne, sans effets délétères sur les fonctions immunitaires. De plus, dans les modèles de choc hémorragique, la solution hyperosmolaire a des effets immunomodulateurs, notamment l'atténuation des lésions cellulaires à médiation immunitaire, la modulation de la réponse immunitaire post-traumatique, la diminution de l'excitation des neutrophiles, la diminution de l'inflammation, la liaison neutrophile-endothéliale, les lésions pulmonaires et les lésions intestinales. Cette solution hypertonique était plus efficace que les cristalloïdes isotoniques pour minimiser la réponse inflammatoire (en particulier la cytotoxicité des neutrophiles) et pour prévenir les lésions de reperfusion pulmonaire et hépatique, ainsi que pour améliorer le flux sanguin intestinal. Une amélioration du taux de survie chez les patients en choc hémorragique traumatique traités avec une solution hypertonique a été rapportée dans plusieurs essais. L'effet bénéfique de la solution saline hypertonique a été démontré lié à sa caractéristique d'hypertonicité.

Une solution exclusive contenant du lactate de sodium hyperosmolaire (Totilac) est une solution hyperosmolaire avec une concentration physiologique de chlorure de potassium et de chlorure de calcium. Totilac avec une administration de petit volume pendant les déficits de volume chez les patients post-chirurgie cardiaque améliore le débit cardiaque, l'apport d'oxygène, le débit urinaire, atténue l'acidose métabolique et maintient une hémodynamique stable mieux que le cristalloïde isotonique. L'administration d'une petite dose de Totilac chez les patients atteints du syndrome de choc de la dengue a également amélioré l'état hémodynamique et la microcirculation. Une teneur élevée en lactate dans cette solution offrait plus d'avantages chez les patients en état de choc par rapport à d'autres solutions hypertoniques, car le lactate est connu pour agir comme substrat énergétique dans les cellules contenant des mitochondries et peut être facilement métabolisé en hypoxie. Les effets liés à l'hypertonicité de la solution de lactate de sodium hyperosmolaire en plus de l'effet lactate peuvent offrir au moins des avantages similaires chez les patients en choc hémorragique, bien qu'à ce jour aucune étude clinique n'ait été menée pour prouver l'efficacité de Totilac en cas de choc hémorragique. Cette étude visait à évaluer l'efficacité et l'innocuité de Totilac en tant que régime liquidien de réanimation chez les patients hémorragiques en état de choc traumatique.