Eficacia y seguridad de la solución que contiene infusión de lactato de sodio hiperosmolar para la reanimación de pacientes con shock hemorrágico

El trauma sigue siendo una causa importante de muerte y discapacidad en todo el mundo. Los pacientes traumatizados a menudo experimentan déficit de líquidos. Además de la pérdida aparente de sangre, también puede ocurrir un déficit de líquido secundario a alteraciones generalizadas de la barrera endotelial, lo que da como resultado una fuga capilar difusa y un desplazamiento de líquido del compartimento intravascular al intersticial. Los déficits graves de volumen después de un trauma provocan un shock hemorrágico que conduce aún más a la disminución de la perfusión de los tejidos, especialmente a los órganos vitales y al suministro inadecuado de oxígeno y nutrientes necesarios para la función normal de los tejidos y las células. Posteriormente, el manejo inadecuado e inapropiado del shock hemorrágico frecuentemente resulta en el desarrollo de falla multiorgánica postraumática que aumenta la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Las consecuencias del shock hipovolémico (choque hemorrágico) por sangrado son una de las principales causas de muerte en pacientes traumatizados. Por lo tanto, la reposición de líquidos para revertir el shock y restablecer la perfusión de órganos vitales parece ser fundamental en el manejo del paciente traumatizado, después de asegurar una vía aérea, oxigenación y ventilación adecuadas.

El control efectivo de la hemorragia y la administración adecuada de líquidos por vía intravenosa para restaurar el volumen intravascular y mantener la perfusión tisular son cruciales para salvar la vida del paciente y la reanimación puede exacerbar la lesión celular causada por el shock hemorrágico, si la reanimación no se realiza correctamente. El tipo de líquido utilizado para la reanimación juega un papel importante en este patrón de lesiones. Sin embargo, sigue siendo controvertido cuándo, cómo y qué fluidos son ideales en lo que respecta a la reanimación con fluidos. El concepto de que la resucitación temprana y agresiva de gran volumen mediante la administración de cristaloides isotónicos en volúmenes de 2 a 3 veces la pérdida de sangre estimada ha sido ampliamente aceptado y practicado; incluso se ha convertido en el estándar de atención adoptado por la ATLS para el tratamiento de víctimas de traumatismos (congreso de la ATLS). En pacientes con shock hemorrágico prolongado frecuentemente asociado con déficits de líquido intersticial además del volumen de sangre intravascular, se necesitaron líquidos de reanimación para reemplazar la pérdida de volumen intravascular y reponer los déficits intersticiales. Se ha sugerido que la reanimación agresiva con líquidos mejoró la supervivencia con una mejor función de los órganos vitales del paciente con insuficiencia renal menos frecuente. Sin embargo, la reanimación agresiva con líquidos puede conducir a una insuficiencia pulmonar fulminante "Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)" y aparece como una causa temprana de muerte después de una hemorragia grave. Además, se observó que la reanimación agresiva con líquidos en el shock hemorrágico no controlado para intentar aumentar la presión arterial a niveles normales resultó en un aumento del sangrado de los vasos lesionados, descompensación hemodinámica y aumento de la mortalidad, y condujo a una lesión celular en comparación con la reanimación sin líquidos o la reanimación hipotensiva. (hipotensión permisiva). Por lo tanto, aún se requiere una estrategia de reanimación novedosa que supere esos problemas en el futuro cercano.

Soluciones hiperosmolares de varias concentraciones (1,8%-7,5%) han sido investigadas como soluciones de reanimación in vitro, así como en estudios clínicos y en animales, con resultados prometedores. Los estudios clínicos y experimentales han demostrado que un pequeño volumen de solución salina hipertónica es capaz de restaurar la hemodinámica en pacientes con shock traumático. Un pequeño volumen de soluciones hipertónicas estabiliza la presión arterial y el gasto cardíaco, mejora el flujo microvascular (aumenta el flujo sanguíneo renal, mesentérico, espláquico total y coronario), controla la presión intracraneal, sin efectos deletéreos sobre las funciones inmunitarias. Además, en modelos de shock hemorrágico, la solución hiperosmolar tiene efectos inmunomoduladores que incluyen la atenuación de la lesión celular mediada por el sistema inmunitario, la modulación de la respuesta inmunitaria postraumática, la disminución de la excitación de los neutrófilos, la disminución de la inflamación, la unión del neutrófilo al endotelio, el daño pulmonar y el daño intestinal. Esta solución hipertónica fue más eficaz que los cristaloides isotónicos para minimizar la respuesta inflamatoria (especialmente la citotoxicidad de los neutrófilos) y para prevenir la lesión por reperfusión pulmonar y hepática, así como para mejorar el flujo sanguíneo intestinal. En varios ensayos se informó una tasa de supervivencia mejorada en pacientes con shock hemorrágico traumático tratados con solución hipertónica. El efecto beneficioso de la solución salina hipertónica se ha demostrado relacionado con su característica de hipertonicidad.

Una solución patentada que contiene lactato de sodio hiperosmolar (Totilac) es una solución hiperosmolar con una concentración fisiológica de cloruro de potasio y cloruro de calcio. Totilac con la administración de un volumen pequeño durante los déficits de volumen en pacientes poscirugía cardíaca mejora el gasto cardíaco, el suministro de oxígeno, la producción de orina, atenúa la acidosis metabólica y mantiene la hemodinámica estable mejor en comparación con los cristaloides isotónicos. La administración de pequeñas dosis de Totilac en pacientes con síndrome de choque por dengue también mejoró el estado hemodinámico y la microcirculación. El alto contenido de lactato en esta solución ofreció más beneficios en pacientes con shock en comparación con otras soluciones hipertónicas, ya que se sabe que el lactato actúa como sustrato de energía en las células que contienen mitocondrias y puede metabolizarse fácilmente en hipoxia. Los efectos relacionados con la hipertonicidad de la solución de lactato de sodio hiperosmolar además del efecto del lactato pueden ofrecer al menos beneficios similares en pacientes con shock hemorrágico, aunque hasta ahora no se ha realizado ningún estudio clínico para probar la eficacia de Totilac en el shock hemorrágico. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de Totilac como régimen de fluidos de reanimación en pacientes hemorrágicos con shock traumático.