Efficacia, sicurezza della soluzione contenente l'infusione di lattato di sodio iperosmolare per la rianimazione di pazienti con shock emorragico

Il trauma è ancora un'importante causa di morte e disabilità in tutto il mondo. I pazienti traumatizzati spesso presentano deficit di liquidi. Oltre all'apparente perdita di sangue, può verificarsi anche un deficit di liquidi secondario ad alterazioni generalizzate della barriera endoteliale, con conseguente perdita capillare diffusa e spostamento di liquidi dal compartimento intravascolare a quello interstiziale. I gravi deficit di volume dopo il trauma provocano uno shock emorragico che porta ulteriormente alla diminuzione della perfusione tissutale, in particolare agli organi vitali e all'inadeguato apporto di ossigeno e sostanze nutritive necessarie per la normale funzione tissutale e cellulare. Successivamente, una gestione inadeguata e inappropriata dello shock emorragico provoca frequentemente lo sviluppo di insufficienza multiorgano post traumatica che aumenta la morbilità e la mortalità dei pazienti. Le conseguenze dello shock ipovolemico (shock emorragico) dovuto al sanguinamento sono una delle principali cause di morte nei pazienti traumatizzati. Pertanto, la sostituzione dei fluidi per invertire lo shock e ripristinare la perfusione agli organi vitali appare fondamentale nella gestione del paziente traumatizzato, dopo aver assicurato un'adeguata via aerea, ossigenazione e ventilazione.

Un controllo efficace dell'emorragia e un'adeguata somministrazione di liquidi per via endovenosa per ripristinare il volume intravascolare e mantenere la perfusione tissutale sono fondamentali per salvare la vita del paziente e la rianimazione può esacerbare il danno cellulare causato dallo shock emorragico, se la rianimazione non viene eseguita correttamente. Il tipo di fluido utilizzato per la rianimazione gioca un ruolo importante in questo modello di lesione. Tuttavia, quando, come e quali fluidi sono ideali per quanto riguarda la rianimazione fluida rimane controverso. Il concetto che la rianimazione precoce e aggressiva di grandi volumi mediante la somministrazione di cristalloidi isotonici in volumi da 2 a 3 volte la perdita di sangue stimata è stato ampiamente accettato e praticato; è addirittura diventato lo standard di cura adottato dall'ATLS per il trattamento delle vittime di traumi (congresso ATLS). Nei pazienti con shock emorragico prolungato frequentemente associato a deficit di liquidi interstiziali oltre al volume ematico intravascolare, erano necessari fluidi di rianimazione per sostituire la perdita di volume intravascolare e reintegrare i deficit interstiziali. È stato suggerito che la rianimazione fluida aggressiva ha migliorato la sopravvivenza con una migliore funzionalità degli organi vitali del paziente con insufficienza renale meno frequente. Tuttavia, la rianimazione aggressiva con fluidi può portare a un'insufficienza polmonare fulminante "Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)" e appare come una causa precoce di morte dopo una grave emorragia. Inoltre, è stato osservato che la rianimazione fluida aggressiva nello shock emorragico incontrollato per tentare di aumentare la pressione sanguigna alla normalità ha provocato un aumento del sanguinamento dai vasi feriti, scompenso emodinamico e aumento della mortalità e ha portato a lesioni cellulari rispetto a nessuna rianimazione fluida o rianimazione ipotensiva (ipotensione permissiva). Pertanto è ancora necessaria una nuova strategia di rianimazione che superi questi problemi nel prossimo futuro.

Soluzioni iperosmolari di varie concentrazioni (1,8%-7,5%) sono stati studiati come soluzioni di rianimazione in vitro, così come studi su animali e clinici, con risultati promettenti. Studi clinici e sperimentali hanno dimostrato che un piccolo volume di soluzione salina ipertonica è in grado di ripristinare l'emodinamica nei pazienti con shock traumatico. Piccoli volumi di soluzioni ipertoniche stabilizzano la pressione arteriosa e la gittata cardiaca, migliorano il flusso microvascolare (aumenta il flusso sanguigno renale, mesenterico, splanchico totale e coronarico), controllano la pressione intracranica, senza effetti deleteri sulle funzioni immunitarie. Inoltre, nei modelli di shock emorragico, la soluzione iperosmolare ha effetti immunomodulatori tra cui l'attenuazione del danno cellulare immuno-mediato, la modulazione della risposta immunitaria post-trauma, la diminuzione dell'eccitazione dei neutrofili, la diminuzione dell'infiammazione, il legame neutrofilo-endoteliale, il danno polmonare e il danno intestinale. Questa soluzione ipertonica si è rivelata più efficace dei cristalloidi isotonici nel ridurre al minimo la risposta infiammatoria (in particolare la citotossicità dei neutrofili) e nel prevenire il danno da riperfusione polmonare ed epatica, nonché nel migliorare il flusso sanguigno intestinale. In diversi studi è stato riportato un miglioramento del tasso di sopravvivenza nei pazienti con shock emorragico traumatico trattati con soluzione ipertonica. L'effetto benefico della soluzione salina ipertonica è stato dimostrato correlato alla sua caratteristica di ipertonicità.

Una soluzione brevettata contenente lattato di sodio iperosmolare (Totilac) è una soluzione iperosmolare con una concentrazione fisiologica di cloruro di potassio e cloruro di calcio. Totilac con la somministrazione di piccoli volumi durante i deficit di volume nei pazienti post cardiochirurgici migliora la gittata cardiaca, l'apporto di ossigeno, la diuresi, attenua l'acidosi metabolica e mantiene stabile l'emodinamica meglio rispetto al cristalloide isotonico. Anche la somministrazione di piccole dosi di Totilac in pazienti con sindrome da shock dengue ha migliorato lo stato emodinamico e la microcircolazione. L'elevato contenuto di lattato in questa soluzione ha offerto maggiori benefici nei pazienti con shock rispetto ad altre soluzioni ipertoniche poiché è noto che il lattato agisce come substrato energetico nelle cellule contenenti mitocondri e può essere facilmente metabolizzato nell'ipossia. Gli effetti correlati all'ipertonicità della soluzione di lattato di sodio iperosmolare oltre all'effetto del lattato possono offrire benefici almeno simili nei pazienti con shock emorragico, sebbene fino ad ora non siano stati condotti studi clinici per dimostrare l'efficacia di Totilac nello shock emorragico. Questo studio mirava a valutare l'efficacia e la sicurezza di Totilac come regime di fluidi rianimatori nei pazienti emorragici da shock traumatico.