Eficácia e segurança da solução contendo infusão de lactato de sódio hiperosmolar para reanimação de pacientes com choque hemorrágico

O trauma ainda é uma importante causa de morte e incapacidade em todo o mundo. Os pacientes com trauma frequentemente apresentam déficits de fluidos. Além da perda aparente de sangue, também pode ocorrer déficit hídrico secundário a alterações generalizadas da barreira endotelial, resultando em vazamento capilar difuso e deslocamento de fluido do compartimento intravascular para o intersticial. Déficits graves de volume após o trauma resultam em choque hemorrágico que leva ainda mais à diminuição da perfusão tecidual, especialmente aos órgãos vitais e ao fornecimento inadequado de oxigênio e nutrientes necessários para o tecido normal e função celular. Subsequentemente, o manejo inadequado e inapropriado do choque hemorrágico frequentemente resulta no desenvolvimento de falência múltipla de órgãos pós-trauma, o que aumenta a morbidade e a mortalidade dos pacientes. As consequências do choque hipovolêmico (choque hemorrágico) devido ao sangramento são uma das principais causas de morte em pacientes traumatizados. Portanto, a reposição de fluidos para reverter o choque e restabelecer a perfusão dos órgãos vitais parece ser fundamental no manejo do paciente traumatizado, após assegurar via aérea, oxigenação e ventilação adequadas.

O controle eficaz da hemorragia e a administração adequada de fluidos intravenosos para restaurar o volume intravascular e manter a perfusão tecidual são cruciais para salvar a vida do paciente e a ressuscitação pode exacerbar a lesão celular causada pelo choque hemorrágico, se a ressuscitação não for realizada adequadamente. O tipo de fluido usado para ressuscitação desempenha um papel importante nesse padrão de lesão. No entanto, quando, como e quais fluidos são ideais em relação à ressuscitação volêmica permanece controverso. O conceito de ressuscitação precoce e agressiva de grandes volumes pela administração de cristaloides isotônicos em volumes 2 a 3 vezes a perda sanguínea estimada tem sido amplamente aceito e praticado; tornou-se até o padrão de atendimento adotado pelo ATLS para o tratamento de vítimas de trauma (congresso do ATLS). Em pacientes com choque hemorrágico prolongado frequentemente associado a déficits de líquido intersticial além do volume sanguíneo intravascular, fluidos de ressuscitação foram necessários para repor a perda de volume intravascular e repor os déficits intersticiais. Tem sido sugerido que a ressuscitação fluida agressiva melhorou a sobrevida com melhor função do órgão vital do paciente com insuficiência renal menos frequente. No entanto, a ressuscitação fluida agressiva pode levar à insuficiência pulmonar fulminante "Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)" e aparece como uma causa precoce de morte após hemorragia grave. Além disso, observou-se que a ressuscitação volêmica agressiva em choque hemorrágico descontrolado para tentar elevar a pressão arterial ao normal resultou em aumento do sangramento de vasos lesados, descompensação hemodinâmica e aumento da mortalidade e levou a lesão celular quando comparada à ausência de ressuscitação volêmica ou ressuscitação hipotensiva (hipotensão permissiva). Portanto, ainda é necessária uma nova estratégia de ressuscitação que supere esses problemas em um futuro próximo.

Soluções hiperosmolares de várias concentrações (1,8%-7,5%) têm sido investigados como soluções de ressuscitação in vitro, bem como em estudos clínicos e em animais, com resultados promissores. Estudos clínicos e experimentais demonstraram que pequenos volumes de solução salina hipertônica são capazes de restaurar a hemodinâmica em pacientes com choque traumático. Pequenos volumes de soluções hipertônicas estabilizam a pressão arterial e o débito cardíaco, melhoram o fluxo microvascular (aumentam o fluxo sanguíneo renal, mesentérico, esplânquico total e coronário), controlam a pressão intracraniana, sem efeitos deletérios sobre as funções imunológicas. Além disso, em modelos de choque hemorrágico, a solução hiperosmolar tem efeitos imunomoduladores, incluindo atenuação da lesão celular imunomediada, modulação da resposta imune pós-trauma, diminuição da excitação de neutrófilos, diminuição da inflamação, ligação neutrófilo-endotelial, dano pulmonar e lesão intestinal. Essa solução hipertônica foi mais eficaz do que os cristaloides isotônicos em minimizar a resposta inflamatória (especialmente a citotoxicidade dos neutrófilos) e na prevenção da lesão de reperfusão pulmonar e hepática, bem como na melhora do fluxo sanguíneo intestinal. Taxa de sobrevivência melhorada em pacientes com choque hemorrágico traumático tratados com solução hipertônica foi relatada em vários estudos. O efeito benéfico da solução salina hipertônica foi demonstrado relacionado à sua característica de hipertonicidade.

Uma solução proprietária contendo lactato de sódio hiperosmolar (Totilac) é uma solução hiperosmolar com uma concentração fisiológica de cloreto de potássio e cloreto de cálcio. Totilac com administração de pequeno volume durante déficits de volume em pacientes pós-cirurgia cardíaca melhora o débito cardíaco, o fornecimento de oxigênio, o débito urinário, atenua a acidose metabólica e mantém a hemodinâmica estável melhor em comparação com o cristaloide isotônico. A administração de pequenas doses de Totilac em pacientes com síndrome do choque da dengue também melhorou o estado hemodinâmico e a microcirculação. O alto teor de lactato nesta solução ofereceu mais benefícios em pacientes em choque quando comparado a outras soluções hipertônicas, pois o lactato é conhecido por atuar como substrato energético em células contendo mitocôndrias e pode ser facilmente metabolizado em hipóxia. Os efeitos relacionados à hipertonicidade da solução hiperosmolar de lactato de sódio, além do efeito do lactato, podem oferecer pelo menos benefícios semelhantes em pacientes com choque hemorrágico, embora até o momento não haja nenhum estudo clínico conduzido para comprovar a eficácia de Totilac no choque hemorrágico. Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia e a segurança de Totilac como regime de ressuscitação fluida em pacientes com choque hemorrágico traumático.