Ta strona została przetłumaczona automatycznie i dokładność tłumaczenia nie jest gwarantowana. Proszę odnieść się do angielska wersja za tekst źródłowy.

Prospektywne wieloośrodkowe badanie kliniczne PALG w celu porównania skuteczności dwóch standardowych terapii indukcyjnych (DA-90 vs DAC) i dwóch standardowych schematów ratunkowych (FLAG-IDA vs CLAG-M) u pacjentów z AML w wieku ≤ 60 lat (PALG-AML1/2016)

30 września 2021 zaktualizowane przez: Agnieszka Wierzbowska, Polish Adult Leukemia Group
Badanie obejmie pacjentów z nowo zdiagnozowaną AML, nie cierpiących na ostrą białaczkę promielocytową; w wieku 18-60 lat, którzy kwalifikują się do standardowej chemioterapii indukcyjnej. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednego standardowego schematu indukcji (DAC lub DA-90). Siódmego dnia po zakończeniu indukcji zostanie przeprowadzona aspiracja szpiku kostnego za pomocą MRD w celu wczesnej oceny odpowiedzi na leczenie. Pacjenci bez zmniejszenia liczby blastów w szpiku kostnym poniżej 10% w siódmym dniu po indukcji otrzymają drugi wczesny cykl indukcji. Pacjenci, którzy nie osiągną CR po dwóch kursach indukcyjnych, zostaną losowo przydzieleni do jednego ze standardowych schematów ratunkowych (FLAG-IDA lub CLAG-M). Intensywność leczenia po remisji zostanie dostosowana do grupy ryzyka na podstawie cytogenetycznych i molekularnych czynników ryzyka w chwili rozpoznania oraz biologii AML (wtórna AML, AML związana z terapią). Pacjenci z niskim ryzykiem nawrotu zostaną przydzieleni do leczenia konsolidacyjnego z trzema kursami wysokich dawek Ara-C (HiDAC) lub dwoma kursami HiDAC z późniejszym autologicznym przeszczepem komórek macierzystych. Pacjenci z grupy średniego lub wysokiego ryzyka zostaną skierowani na allogeniczny przeszczep komórek macierzystych, jeśli mają dopasowanego dawcę. Do czasu przeszczepu kontynuowana będzie konsolidacja z HiDAC.

Przegląd badań

Szczegółowy opis

Powodzenie leczenia ostrej białaczki szpikowej (AML) zależy od możliwości uzyskania pełnej remisji (CR) i zapobiegania nawrotom. Skuteczność chemioterapii indukcyjnej może wpływać na oba te czynniki. Złotym standardem leczenia od 1982 r. jest DA, schemat trzech dni daunorubicyny (DNR) i siedmiu dni cytarabiny (Ara-C), co skutkuje całkowitą remisją u 50 do 75% pacjentów; jest to zwykle podawane dożylnie, przy czym daunorubicyna jest podawana w dawce 45 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała dziennie przez trzy dni, a cytarabina jest podawana w dawce 100 mg na metr kwadratowy dziennie przez siedem dni. Nie wykazano, aby zastąpienie DNR inną antracykliną lub dodanie tioguaniny lub etopozydu poprawiło wyniki. Ostatnio wykazano, że wysoka dawka daunorubicyny (90 mg/m2) w indukcji (DA-90) skutkowała wyższym odsetkiem całkowitej remisji (70,6% vs. 57,3%, P <0,001) i poprawiło całkowity czas przeżycia (mediana, 23,7 vs. 15,7 miesiąca; p = 0,003) bez zwiększenia częstości poważnych zdarzeń niepożądanych w porównaniu ze standardową dawką leku.

Alternatywną metodą intensyfikacji leczenia indukcyjnego jest dodanie analogu purynowego kladrybiny. Wykazano, że kladrybina zwiększa komórkowy wychwyt Ara-C i akumulację Ara-CTP w komórkach blastycznych białaczki o 50% do 65% oraz ma bezpośrednie działanie przeciwbiałaczkowe oparte na włączaniu metabolitów do DNA proliferujących komórek. W dwóch randomizowanych badaniach przeprowadzonych przez Polską Grupę ds. Białaczki Dorosłych (PALG) badacze wykazali, że połączenie kladrybiny z DNR (60 mg/m2) i Ara-C (DAC) skutkowało znamiennym zwiększeniem częstości CR po jednym kursie indukcji w porównaniu ze standardową indukcją dwulekową (DA-60). Stwierdzono, że ramię DAC ma przewagę przeżywalności nad ramieniem DA-60 u pacjentów w wieku 50 lat lub starszych (P = 005), tych z początkową liczbą leukocytów powyżej 50 G / l (P < 0,03), oraz te z niekorzystnym kariotypem (P < 0,03). Oba protokoły indukcji mają taki sam poziom rekomendacji National Cancer Comprehensive Network (NCCN) do rutynowego stosowania (poziom I) i są powszechnie stosowane w leczeniu nowo rozpoznanej AML w Polsce.

Ponieważ nie przeprowadzono jeszcze randomizowanego porównania tych dwóch standardowych protokołów, celem proponowanego badania jest porównanie skuteczności tych dwóch standardowych protokołów indukcji pod względem osiągnięcia CR, wczesnej eliminacji białaczki (w siódmym dniu po indukcji) i jakość remisji mierzona minimalnym poziomem choroby resztkowej. Dodatkowo przeanalizowane zostanie przeżycie całkowite (OS), przeżycie wolne od zdarzeń (EFS) i przeżycie wolne od choroby (DFS). Ma również na celu porównanie toksyczności hematologicznej i niehematologicznej obu schematów leczenia.

Jednak u młodszych dorosłych z AML leczonych standardową chemioterapią indukcyjną 20-35% nie osiąga CR, a u 50-70% z CR można spodziewać się nawrotu w ciągu trzech lat. Pacjenci z chorobą pierwotną oporną na leczenie iz nawrotami po CR1 mają znacznie gorsze rokowanie. Optymalna strategia w momencie nawrotu choroby lub u pacjentów z chorobą oporną na leczenie pozostaje niepewna. Przeszczep allogeniczny może przynieść wyleczenie niewielkiej liczbie pacjentów, którzy osiągnęli drugą CR (2CR) i dla których dostępny jest odpowiedni dawca. U większości pacjentów stosuje się dodatkową chemioterapię w nadziei na uzyskanie remisji. Większość terapii ratunkowych wykorzystuje wysokie lub pośrednie dawki cytozyny arabinozydu (Ara-C) w połączeniu z innymi środkami w celu przezwyciężenia oporności w komórkach białaczkowych. Wcześniejsze badania wykazały, że połączenie analogu purynowego fludarabiny (FA) i arabinozydu cytozyny (Ara-C) zwiększa akumulację trifosforanu Ara-C-5' (Ara-CTP) odpowiedzialnego za działanie cytotoksyczne w blastach białaczkowych. Ta kombinacja FA i Ara-C była początkowo badana u pacjentów z oporną na leczenie i nawracającą AML z zadowalającymi wynikami. Jest również prawdopodobne, że wyniki te można poprawić przez dodanie czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF). Takie połączenie FA, Ara-C, idarubicyny i G-CSF (schemat FLAG-IDA) było stosowane w leczeniu opornej na leczenie i nawrotowej AML oraz źle rokujących zespołów mielodysplastycznych (MDS), z odsetkiem CR pomiędzy 30-80 % zgłaszanych. Ostatnie badania wykazały, że inny analog puryny, kladrybina (2-CdA), jest również w stanie zwiększyć akumulację Ara-CTP w białaczkowych blastach i że połączenie 2-Cda z Ara-C wykazywało synergistyczny wpływ na hamowanie proliferacji komórek białaczki szpikowej , indukcji apoptozy i zakłócenia potencjału błony mitochondrialnej.

Dwa poprzednie badania PALG potwierdziły, że schemat CLAG-M (kombinacja kladrybiny, Ara-C, G-CSF i mitoksantronu) ma wysoką skuteczność i niską toksyczność u pacjentów z oporną na leczenie/nawracającą AML. Ten schemat ratunkowy był szczególnie skuteczny w podgrupie bardzo niskiego ryzyka z pierwotną opornością, wczesnym nawrotem lub nawrotem po przeszczepie komórek macierzystych. Oba protokoły ratunkowe, CLAG-M i FLAG-Ida, są szeroko stosowane w leczeniu nawrotowej/opornej AML i oba mają najwyższy poziom rekomendacji NCCN. Jednak te dwa standardowe protokoły ratunkowe nie zostały jeszcze zbadane w ramach jakiegokolwiek randomizowanego badania. Dlatego celem tego badania jest porównanie skuteczności tych dwóch standardowych protokołów reindukcji (CLAG-M vs FLAG-IDA) pod względem uzyskania CR i jakości remisji mierzonej minimalnym poziomem choroby resztkowej. Dodatkowo przeanalizowane zostanie przeżycie całkowite (OS), przeżycie wolne od zdarzeń (EFS) i przeżycie wolne od choroby (DFS). W badaniu porównana zostanie również toksyczność hematologiczna i niehematologiczna obu schematów leczenia.

Badanie obejmie pacjentów z nowo zdiagnozowaną AML, nie cierpiących na ostrą białaczkę promielocytową; w wieku 18-60 lat, którzy kwalifikują się do standardowej chemioterapii indukcyjnej. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednego standardowego schematu indukcji (DAC lub DA-90). Siódmego dnia po zakończeniu indukcji zostanie przeprowadzona aspiracja szpiku kostnego za pomocą MRD w celu wczesnej oceny odpowiedzi na leczenie. Pacjenci bez zmniejszenia liczby blastów w szpiku kostnym poniżej 10% w siódmym dniu po indukcji otrzymają drugi wczesny cykl indukcji. Pacjenci, którzy nie osiągną CR po dwóch kursach indukcyjnych, zostaną losowo przydzieleni do jednego ze standardowych schematów ratunkowych (FLAG-IDA lub CLAG-M). Intensywność leczenia po remisji zostanie dostosowana do grupy ryzyka na podstawie cytogenetycznych i molekularnych czynników ryzyka w chwili rozpoznania oraz biologii AML (wtórna AML, AML związana z terapią). Pacjenci z niskim ryzykiem nawrotu zostaną przydzieleni do leczenia konsolidacyjnego z trzema kursami wysokich dawek Ara-C (HiDAC) lub dwoma kursami HiDAC z późniejszym autologicznym przeszczepem komórek macierzystych. Pacjenci z grupy średniego lub wysokiego ryzyka zostaną skierowani na allogeniczny przeszczep komórek macierzystych, jeśli mają dopasowanego dawcę. Do czasu przeszczepu kontynuowana będzie konsolidacja z HiDAC.

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania był wskaźnik CR po jednym i dwóch kursach wprowadzających. Drugorzędowymi punktami końcowymi są jakość CR (MRD), OS, DFS, PFS, częstość CR po schemacie ratunkowym.

Planuje się objąć 582 pacjentów z nowo rozpoznaną AML. Pozwoli to na potwierdzenie 10% różnicy we wskaźniku CR między schematami indukcji DAC i DA-90 z mocą 80% i poziomem istotności 0,05.

Badanie nie obejmuje żadnych eksperymentalnych leków ani procedur, które nie są standardem leczenia AML.

Typ studiów

Interwencyjne

Zapisy (Oczekiwany)

582

Faza

  • Faza 3

Kontakty i lokalizacje

Ta sekcja zawiera dane kontaktowe osób prowadzących badanie oraz informacje o tym, gdzie badanie jest przeprowadzane.

Kontakt w sprawie studiów

Lokalizacje studiów

      • Białystok, Polska, 15-276
        • Rekrutacyjny
        • Medical University of Bialystok Clinical Hospital
        • Kontakt:
          • Jarosław Piszcz, Dr
      • Brzozów, Polska, 36-200
        • Rekrutacyjny
        • Markiewicz Memorial Oncology Center Brzozow
        • Kontakt:
          • Andrzej Pluta, Dr
      • Gdańsk, Polska, 80-210
        • Rekrutacyjny
        • University Clinical Centre in Gdansk
        • Kontakt:
          • Maria Bieniaszewska, Dr
      • Kielce, Polska, 25-001
        • Rekrutacyjny
        • Holycross Cancer Center
        • Kontakt:
          • Marzena Wątek, Dr
      • Kraków, Polska, 30-001
        • Rekrutacyjny
        • Ludwik Rydygier Memorial Specialized Hospital
        • Kontakt:
          • Małgorzata Raźny, Dr
      • Legnica, Polska, 59-220
        • Rekrutacyjny
        • Regional Specialised Hospital in Legnica
        • Kontakt:
          • Jadwiga Hołojda
      • Lublin, Polska, 20-001
        • Rekrutacyjny
        • Independent Public University Hospital No. 1 in Lublin
        • Kontakt:
          • Marek Hus, Prof.
      • Poznań, Polska, 60-355
        • Rekrutacyjny
        • Clinical Hospital at the Karol Marcinkowski Medical University in Poznan
        • Kontakt:
          • MAciej Kaźmierczak, Dr
      • Łódź, Polska, 93-513
        • Rekrutacyjny
        • Copernicus Memorial Hospital in Lodz Comprehensive Cancer Center and Traumatology
        • Kontakt:
    • New York
      • New York, New York, Stany Zjednoczone, 10021
        • Rekrutacyjny
        • Weill Cornell Medicine
        • Kontakt:
          • Gail Roboz, Prof.
        • Główny śledczy:
          • Gail Roboz, Prof.

Kryteria uczestnictwa

Badacze szukają osób, które pasują do określonego opisu, zwanego kryteriami kwalifikacyjnymi. Niektóre przykłady tych kryteriów to ogólny stan zdrowia danej osoby lub wcześniejsze leczenie.

Kryteria kwalifikacji

Wiek uprawniający do nauki

18 lat do 60 lat (Dorosły)

Akceptuje zdrowych ochotników

Nie

Płeć kwalifikująca się do nauki

Wszystko

Opis

Kryteria przyjęcia:

  1. Rozpoznanie ostrej białaczki szpikowej (≥20% blastów w szpiku kostnym)
  2. Wcześniej nieleczona AML

    • AML od nowa
    • AML wtórna do zespołów mielodysplastycznych (MDS)
    • AML wtórna w stosunku do stosowanych terapii lub środków mogących wywołać białaczkę (np. napromieniowanie, leki alkilujące, inhibitory topoizomerazy II) z remisją guza pierwotnego przez co najmniej 2 lata.
  3. Wiek ≥ 18 lat i ≤60 lat w momencie podpisania pisemnej zgody
  4. Stan kliniczny umożliwiający wykonanie leczenia indukcyjnego

    • Stan ogólny według skali ECOG ≤ 2 (załącznik 1)
    • Indeks chorób współistniejących, HCT-CI ≤ 3, według Sorror et al. (43) (Załącznik 2)
  5. Prawidłowa czynność wątroby i nerek określona jako:

    • Bilirubina ≤1,5 ​​górnej granicy normy
    • ALT ≤2,5 x górnej granicy normy
    • AST ≤2,5 x górnej granicy normy
    • Kreatynina ≤1,5 ​​górnej granicy normy
  6. Ujemny wynik testu ciążowego u kobiet w wieku rozrodczym lub kobiet po menopauzie
  7. Pacjent zrozumiał i podpisał formularz świadomej zgody (Załącznik 3)
  8. Pacjentka wyraziła zgodę na przestrzeganie zaplanowanych wizyt w badaniu oraz pozostałych wymagań protokołu.

Kryteria wyłączenia:

  1. Rozpoznanie lub podejrzenie ostrej białaczki promielocytowej (APL)
  2. Brak zgody na udział w badaniu
  3. Aktywna choroba nowotworowa inna niż AML (z wyjątkiem raka podstawnokomórkowego skóry)
  4. Rozpoznanie niestabilnej dusznicy bolesnej, znacznych zaburzeń rytmu serca lub zastoinowej niewydolności serca klasy III lub IV według klasyfikacji czynnościowej New York Heart Association (NYHA)
  5. Ciąża
  6. Niekontrolowane ogólnoustrojowe zakażenie grzybicze, bakteryjne lub wirusowe
  7. Aktywne zakażenie wirusem HIV lub wirusem zapalenia wątroby typu B lub C
  8. Zastosowanie innej formy terapii eksperymentalnej w ciągu 28 dni od rozpoczęcia leczenia
  9. Obecność innej choroby współistniejącej lub nieprawidłowe wyniki badań, które mogłyby narazić pacjenta na nadmierne ryzyko (HCT-CI>3)
  10. Wszelkie inne poważne zaburzenia zdrowia, nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub zaburzenia psychiczne, które mogłyby kolidować z udziałem w badaniu
  11. Obecność innych chorób współistniejących, które mogłyby zakłócić interpretację danych uzyskanych w badaniu.

Plan studiów

Ta sekcja zawiera szczegółowe informacje na temat planu badania, w tym sposób zaprojektowania badania i jego pomiary.

Jak projektuje się badanie?

Szczegóły projektu

  • Główny cel: Leczenie
  • Przydział: Randomizowane
  • Model interwencyjny: Przydział równoległy
  • Maskowanie: Brak (otwarta etykieta)

Broń i interwencje

Grupa uczestników / Arm
Interwencja / Leczenie
Aktywny komparator: Ramię (DA-90)

Indukcja I:

  • DNR 90 mg/m2 D 1-3 w 30-60 min dożylnie napar
  • Ara-C 100 mg/m2 D 1-7 w 24 h i.v. napar
Po potwierdzeniu rozpoznania, przy założeniu spełnienia kryteriów włączenia i wykluczenia, pacjenci są losowo przydzielani do jednego z dwóch standardowych protokołów leczenia indukcyjnego (ramię A: DA-90 vs ramię B: DAC). Po zakończeniu indukcji I w 14 dobie od rozpoczęcia leczenia (+ 7 doba po zakończeniu chemioterapii) wykonywana jest wczesna ocena szpiku metodą cytologiczną oraz ocena MRD metodą immunofenotypowania. Decyzję terapeutyczną podejmuje się na podstawie oceny cytologicznej. Pacjenci, u których odsetek blastów w szpiku w 14. dobie wynosi > 10%, od 16. dnia otrzymują wczesną indukcję II. Badanie immunofenotypowe jest badaniem uzupełniającym.
Inne nazwy:
  • Daunorubicyna, cytarabina
Aktywny komparator: Ramię B (DAC)

Indukcja I:

  • DNR 60 mg/m2 D 1-3 w 30-60 min dożylnie napar
  • kladrybina 5 mg/m2 D 1-5 w 2 godz. i.v. wlew przed podaniem Ara-C
  • Ara-C 200 mg/m2 D 1-7 w 22 h i.v. napar.
Po potwierdzeniu rozpoznania, przy założeniu spełnienia kryteriów włączenia i wykluczenia, pacjenci są losowo przydzielani do jednego z dwóch standardowych protokołów leczenia indukcyjnego (ramię A: DA-90 vs ramię B: DAC). Po zakończeniu indukcji I w 14 dobie od rozpoczęcia leczenia (+ 7 doba po zakończeniu chemioterapii) wykonywana jest wczesna ocena szpiku metodą cytologiczną oraz ocena MRD metodą immunofenotypowania. Decyzję terapeutyczną podejmuje się na podstawie oceny cytologicznej. Pacjenci, u których odsetek blastów w szpiku w 14. dobie wynosi > 10%, od 16. dnia otrzymują wczesną indukcję II. Badanie immunofenotypowe jest badaniem uzupełniającym.
Inne nazwy:
  • Daunorubicyna, kladrybina, cytarabina
Aktywny komparator: Ramię (CLAG-M)
Kladrybina 5 mg/m2 w 2 godz. i.v. wlew w dniach (1-5) Ara-C 2 g/m2 w 4 h i.v. infuzja, 2 h po infuzji kladrybiny w dniach (1-5) Mitoksantron 10 mg/m2 i.v. 1xd w dniach (1-3) G-CSF 30MU s.c. 1xd od dnia 0 do dnia 5 kuracji (6 dawek).
Pacjenci, którzy nie osiągnęli CR po dwóch kursach terapii indukcyjnej lub pacjenci z nawrotem białaczki, kwalifikują się do leczenia doraźnego („ratunkowego”) według protokołu CLAG-M lub FLAG-IDA.
Inne nazwy:
  • Kladrybina, Cytarabina, Mitoksantron, G-CSF
Aktywny komparator: Ramię B (FLAG-IDA)
Fludarabina 30 mg/m2 w 30 min i.v. wlew w dniach (1-5) Ara-C 2 g/m2 w 4 h i.v. infuzja, 2 h po infuzji fludarabiny w dniach (1-5). Idarubicyna 8 mg/m2 dożylnie 1xd w dniach (1-3) G-CSF 30MU s.c. 1xd od dnia 0 do dnia 5 kuracji (6 dawek).
Pacjenci, którzy nie osiągnęli CR po dwóch kursach terapii indukcyjnej lub pacjenci z nawrotem białaczki, kwalifikują się do leczenia doraźnego („ratunkowego”) według protokołu CLAG-M lub FLAG-IDA.
Inne nazwy:
  • Fludarabina, Cytarabina, Idarubicyna, G-CSF

Co mierzy badanie?

Podstawowe miary wyniku

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Skuteczność schematu indukcji (DA-90 vs DAC) - I indukcja
Ramy czasowe: Na +7 dzień po chemioterapii
Porównanie całkowitych wskaźników remisji po 1 kursie indukcyjnym DA-90 i DAC.
Na +7 dzień po chemioterapii
Skuteczność schematu indukcji (DA-90 vs DAC) - indukcja II
Ramy czasowe: W dniu +28 po chemioterapii lub po całkowitej regeneracji morfologicznej (jeśli nastąpi przed dniem +28)
Porównanie całkowitych wskaźników remisji po II kursie indukcyjnym DA-90 i DAC.
W dniu +28 po chemioterapii lub po całkowitej regeneracji morfologicznej (jeśli nastąpi przed dniem +28)
Skuteczność schematu ratunkowego (CLAG-M vs FLAG-IDA) - I reindukcja
Ramy czasowe: W dniu +28 po chemioterapii lub po całkowitej regeneracji morfologicznej (jeśli nastąpi przed dniem +28)
Porównanie całkowitych wskaźników remisji po I kursie reindukcji CLAG-M i FLAG-IDA
W dniu +28 po chemioterapii lub po całkowitej regeneracji morfologicznej (jeśli nastąpi przed dniem +28)
Skuteczność schematu ratunkowego (CLAG-M vs FLAG-IDA) - reindukcja II
Ramy czasowe: W dniu +28 po chemioterapii lub po całkowitej regeneracji morfologicznej (jeśli nastąpi przed dniem +28)
Porównanie całkowitych wskaźników remisji po II kursie reindukcji CLAG-M i FLAG-IDA
W dniu +28 po chemioterapii lub po całkowitej regeneracji morfologicznej (jeśli nastąpi przed dniem +28)

Współpracownicy i badacze

Tutaj znajdziesz osoby i organizacje zaangażowane w to badanie.

Śledczy

  • Główny śledczy: Sebastian Giebel, Prof., Polish Adult Leukemia Group

Daty zapisu na studia

Daty te śledzą postęp w przesyłaniu rekordów badań i podsumowań wyników do ClinicalTrials.gov. Zapisy badań i zgłoszone wyniki są przeglądane przez National Library of Medicine (NLM), aby upewnić się, że spełniają określone standardy kontroli jakości, zanim zostaną opublikowane na publicznej stronie internetowej.

Główne daty studiów

Rozpoczęcie studiów (Rzeczywisty)

3 lipca 2017

Zakończenie podstawowe (Oczekiwany)

1 kwietnia 2022

Ukończenie studiów (Oczekiwany)

31 grudnia 2022

Daty rejestracji na studia

Pierwszy przesłany

4 sierpnia 2017

Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości

17 sierpnia 2017

Pierwszy wysłany (Rzeczywisty)

22 sierpnia 2017

Aktualizacje rekordów badań

Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)

1 października 2021

Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości

30 września 2021

Ostatnia weryfikacja

1 września 2021

Więcej informacji

Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .

Badania kliniczne na Ostra białaczka szpikowa

Badania kliniczne na Ramię (DA-90)

Subskrybuj