Odroczone i świeże transfery zarodków (DEFETOSE)

Kontrolowana stymulacja jajników (COS) zwiększa skuteczność ART (technologii wspomaganego rozrodu), umożliwiając produkcję wielu oocytów, ale także zmienia receptywność endometrium (ER) poprzez zaawansowanie rozwoju endometrium, co przyczynia się do zmniejszenia szans na zajście w ciążę. Ostatnio ulepszenia techniczne w zakresie witryfikacji sprawiają, że transfery zamrożonych zarodków (FET) są bezpieczną i wykonalną alternatywą dla transferu świeżych zarodków (Evans i in., 2014). W przypadku FET brak COS pozwala uniknąć zmiany receptywności endometrium. Poprzednie doniesienia sugerowały, że po zastosowaniu FET odsetek ciąż wzrasta, a wyniki okołoporodowe są mniej dotknięte (Evans i in., 2014). W rzeczywistości wcześniejsze badania wskazywały na zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego, małego jak na wiek ciążowy, cesarskie cięcie po transferze świeżych zarodków w porównaniu z transferem zarodków mrożonych (Maheshwari i in., 2012). Niestety, większość obecnych dowodów opiera się jedynie na wstępnych doniesieniach, które wymagają dalszych dowodów naukowych. Tak więc jednym z głównych pytań w leczeniu niepłodnych kobiet jest wiedza, czy różne transfery zarodków mogą przywrócić optymalną receptywność endometrium, prowadząc do wyższego wskaźnika żywych urodzeń (LBR) i lepszych wyników położniczych w porównaniu z transferem świeżych zarodków. Kwestia ta jest faktycznie dyskutowana w literaturze w wielu różnych przeglądach (Blockeel i in., 2016; Cedars, 2016; Engmann i in., 2016; Evans i in., 2014; Roque, 2015). Jednak nawet jeśli naukowe uzasadnienie przemawia za zwiększonym odsetkiem ciąż po innym FET, nadal brakuje przekonujących dowodów klinicznych, a większość obecnych dowodów opiera się na badaniach retrospektywnych i niekontrolowanych. Obecnie najlepsze dowody pochodzą z niedawnego randomizowanego badania kontrolnego transferów świeżych i mrożonych zarodków w określonej populacji kobiet dotkniętych zespołem policystycznych jajników (Chen i in., 2016). Autorzy nie wykazali żadnej różnicy we wskaźniku ciąż po transferach świeżych i mrożonych zarodków, ale stwierdzili wyższy odsetek poronień po transferach świeżych zarodków, a w konsekwencji nieznaczny, ale znaczący spadek żywych urodzeń po transferach świeżych zarodków w porównaniu z transferami mrożonych (Chen i wsp. ., 2016). Jednak nadal nie wiadomo, czy wyniki te, pochodzące z określonej populacji kobiet dotkniętych zespołem policystycznych jajników, można uogólnić. Ponadto niektóre dowody pochodzą z metaanalizy, w tym 3 badań z randomizacją. Wnioski z tej metaanalizy są takie, że wyniki IVF można poprawić, wykonując FET w porównaniu z transferem świeżego zarodka, prawdopodobnie poprzez poprawę receptywności endometrium (Roque i in., 2013). Niemniej jednak tę metaanalizę należy interpretować z ostrożnością. Jedno z włączonych badań zostało wycofane z literatury z powodu problemu metodologicznego (Aflatoonian i in., 2010). Dlatego ta metaanaliza opierająca się na wycofanym badaniu wydaje się nie mieć większego znaczenia i dlatego jej wnioski pozostały niepewne. Nawet przy braku solidnych badań klinicznych, a nawet przy braku ważnych zaleceń, niektórzy autorzy dochodzą do wniosku, że wyniki IVF można poprawić, stosując politykę zamrożenia wszystkiego z różnymi FET (Roque i in., 2015). Ponadto zalecają dalsze randomizowane badania kliniczne w celu potwierdzenia zalet tej strategii i określenia populacji, dla której byłaby ona najbardziej korzystna. Ten ostatni punkt wydaje się kluczowy, ponieważ procedury ART (IVF-ICSI) obejmują mieszaninę różnych problemów z płodnością mniej lub bardziej wrażliwych na wpływ COS na receptywność endometrium. Wśród różnych przyczyn niepłodności endometrioza jest dość powszechna i nawet u 20% kobiet poddawanych ART występuje współistniejąca endometrioza (Kawwass i in., 2015; Kuivasaari-Pirinen i in., 2012; Senapati i in., 2016). Ponadto endometrioza charakteryzuje się upośledzoną receptywnością endometrium, co przyczynia się do mechanizmów, za pomocą których endometrioza wpływa na płodność (de Ziegler i in., 2010). Szacowana częstość występowania endometriozy waha się od 2 do 10% kobiet w wieku rozrodczym do 50% kobiet niepłodnych (Eskenazi i Warner, 1997; Meuleman i in., 2009). Powrót do ART w przypadku niepłodności związanej z endometriozą pozostaje solidną opcją. Jednak niedawna metaanaliza wskazuje na zmniejszenie wskaźnika urodzeń żywych w przypadku ciężkiej endometriozy w porównaniu z kobietami wolnymi od choroby (Hamdan i in., 2015). Ponadto endometrioza może być związana z niekorzystnymi wynikami położniczymi (Leone Roberti Maggiore i in., 2016). Tak więc, biorąc pod uwagę istnienie zmienionej receptywności endometrium w endometriozie i zmniejszone wyniki ART, w rzeczywistości dyskutuje się również, czy odroczenie transferów zarodków może przywrócić optymalną receptywność endometrium, prowadząc do wyższego wskaźnika żywych urodzeń i zmniejszenia ryzyka położniczego u kobiet dotkniętych endometriozą.