Uppskjutna kontra färska embryoöverföringar (DEFETOSE)

Kontrollerad ovariestimulering (COS) förbättrar effektiviteten av ART (Assisted reproductive technology) genom att tillåta utbyte av flera oocyter, men förändrar också endometriemottagligheten (ER) genom att utveckla endometrieutvecklingen, vilket bidrar till minskade chanser att bli gravida. Nyligen har tekniska förbättringar av förglasning gjort frysta embryoöverföringar (FET) till ett säkert och genomförbart alternativ till färsk embryoöverföring (Evans et al., 2014). Vid FET undviker frånvaron av COS förändringar av endometriemottagligheten. Tidigare rapporter tyder på att graviditetsfrekvensen ökar och perinatala resultat påverkas mindre efter FET (Evans et al., 2014). Faktum är att tidigare studier pläderar för ökad risk för för tidig födsel, liten för graviditetsåldern, kejsarsnitt efter färsk embryoöverföring jämfört med fryst embryoöverföring (Maheshwari et al., 2012). Tyvärr är de flesta av de nuvarande bevisen endast baserade på preliminära rapporter, vilket kräver ytterligare vetenskapliga bevis. Således är en av huvudfrågorna vid hanteringen av infertila kvinnor att veta om olika embryoöverföringar kan återställa optimal endometriemottaglighet, vilket leder till högre födelsetal (LBR) och bättre obstetriska resultat jämfört med färsk embryoöverföring. Denna fråga diskuteras faktiskt i litteraturen i många olika recensioner (Blockeel et al., 2016; Cedars, 2016; Engmann et al., 2016; Evans et al., 2014; Roque, 2015). Men även om det vetenskapliga skälet talar för ökade graviditetsfrekvenser efter olika FET, saknas fortfarande övertygande kliniska bevis och det mesta av det aktuella beviset är baserat på retrospektiva och okontrollerade studier. För närvarande kommer de bästa bevisen från en mycket nyligen randomiserad kontrollstudie av färska kontra frysta embryoöverföringar i en specifik population av kvinnor som drabbats av polycystiskt ovariesyndrom (Chen et al., 2016). Författarna misslyckades med att visa någon skillnad i graviditetsfrekvens efter färska kontra frysta embryoöverföringar, men de fann högre frekvens av missfall efter färska embryoöverföringar och följaktligen en liten men signifikant minskning av levande födsel efter färsk jämfört med frysta embryoöverföringar (Chen et al. ., 2016). Huruvida dessa resultat, som kommer från en specifik population av kvinnor som drabbats av polycystiskt ovariesyndrom, kan vara generaliserbara är faktiskt fortfarande okänt. Dessutom kommer en del bevis från en metaanalys, inklusive 3 randomiserade studier. Slutsatserna av denna metaanalys är att IVF-resultat kan förbättras genom att utföra FET jämfört med färsk embryoöverföring troligen genom en förbättring av endometriemottagligheten (Roque et al., 2013). Ändå bör denna metaanalys tolkas med försiktighet. En av de inkluderade studierna hade dragits tillbaka från litteraturen på grund av metodologiska problem (Aflatoonian et al., 2010). Därför verkar denna metaanalys som bygger på en tillbakadragen studie inte längre giltig och därför förblev dess slutsatser osäkra. Även i frånvaro av solida kliniska studier och till och med i frånvaro av giltiga rekommendationer drar vissa författare slutsatsen att IVF-resultat kan förbättras med hjälp av frys-all-policyn med olika FET (Roque et al., 2015). Dessutom rekommenderar de att ytterligare randomiserade kliniska prövningar behövs för att bekräfta fördelen med denna strategi och bestämma den population för vilken den skulle vara mest fördelaktig. Denna sista punkt verkar avgörande eftersom ART-procedurer (IVF-ICSI) omfattar en blandning av olika fertilitetsproblem som är mer eller mindre känsliga för effekterna av COS på endometriemottaglighet. Bland de olika orsakerna till infertilitet är endometrios ganska vanligt och upp till 20 % av kvinnorna som genomgår ART har associerad endometrios (Kawwass et al., 2015; Kuivasaari-Pirinen et al., 2012; Senapati et al., 2016). Dessutom kännetecknas endometrios av försämrad endometriemottaglighet, vilket bidrar till de mekanismer genom vilka endometrios interfererar med fekunditeten (de Ziegler et al., 2010). Uppskattad prevalens av endometrios varierar från 2 till 10 % av kvinnor i reproduktiv ålder, till 50 % av infertila kvinnor (Eskenazi och Warner, 1997; Meuleman et al., 2009). Att återgå till ART vid endometriosrelaterad infertilitet är fortfarande ett bra alternativ. Nyare metaanalyser visar dock på minskad födelsetal vid svår endometrios jämfört med sjukdomsfria kvinnor (Hamdan et al., 2015). Dessutom kan endometrios vara förknippat med ogynnsamma obstetriska utfall (Leone Roberti Maggiore et al., 2016). Sålunda, med tanke på förekomsten av förändrad endometriemottaglighet vid endometrios, och minskade ART-resultat, diskuteras det faktiskt också om uppskjutande av embryoöverföringar skulle kunna återställa optimal endometriell mottaglighet, vilket leder till högre födelsefrekvens och minskad obstetrisk risk hos kvinnor som drabbats av endometrios.