Wyniki zróżnicowanych modeli leczenia antyretrowirusowego (ART). ([MMD])

Kontekst W 2015 r. Afryka Subsaharyjska nadal była regionem najbardziej dotkniętym epidemią HIV, z 25,6 (23,1-28,5) milionami osób żyjących z HIV w 2015 r. Szacuje się, że do 2015 r. 42% wszystkich osób żyjących z HIV (PLHIV) w Lesotho otrzymywało ART. Plan ratunkowy prezydenta Stanów Zjednoczonych na rzecz pomocy w AIDS (PEPFAR) przyjął cele 90-90-90 z UNAIDS i wspiera szybkie wdrożenie nowych wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia „Test and Start”. Realizując te cele, PEPFAR ma również na celu zmniejszenie liczby nowych infekcji o 75% oraz osiągnięcie zerowej dyskryminacji i piętnowania wszystkich osób zarażonych wirusem HIV.

Aby pomóc krajom w osiągnięciu celu, jakim jest powszechny zasięg, EQUIP Innovation for health (nowa nagroda za wsparcie w terenie od Biura USAID ds. oraz modele wsparcia w celu stworzenia sprzyjającego środowiska dla masowego zwiększania skali dostarczania ART i wspierania przestrzegania zaleceń. Na tej podstawie EQUIP i Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation (EGPAF) proponują przeprowadzenie badań operacyjnych, które mają na celu zrozumienie i zmierzenie skuteczności wdrożenia pakietu usług obejmującego wielomiesięczne wydawanie (MMD) leków ART, społeczność ART modele dystrybucji poprzez Community ART Groups (CAG) i Community Distribution Points oraz rutynowe monitorowanie wiremii stabilnych pacjentów w społecznościach PEPFAR/USAID w powiększonych dystryktach Lesotho.

Celem tego badania jest ocena skuteczności i opłacalności trzech modeli świadczenia ART dla stabilnych pacjentów ART. Celem jest zmierzenie retencji pacjentów, supresji wirusologicznej, kosztów usługodawców i pacjentów, opłacalności i akceptacji pacjentów wśród stabilnych pacjentów, którzy otrzymują ART w odstępach trzech i sześciu miesięcy w ramach modeli dystrybucji w społeczności, oraz porównanie tych wyników z pacjentami otrzymującymi ART bezpośrednio z kliniki co trzy miesiące.

Metody

Zostanie przeprowadzone prospektywne, równoległe, randomizowane badanie typu non-inferiority z trzema grupami badawczymi. 30 klastrów (obiektów) zostanie losowo przydzielonych do warstw według lokalizacji geograficznej (miejskiej i wiejskiej) do 3 ramion badania w następujący sposób:

• Ramię kontrolne: miejsca, w których pacjenci będą otrzymywać ART trzy razy w miesiącu w placówce (ramię 3MF).
• Ramię interwencyjne 1: miejsca, w których pacjenci będą otrzymywać ART trzy razy w miesiącu w CAG (ramię 3MC)
• Ramię interwencji 2: miejsca, w których pacjenci będą otrzymywać ART przez pracownika służby zdrowia przez sześć miesięcy w danej społeczności (ramię 6MCD).

Miejsca do włączenia do badania zostaną wybrane, w których zostanie uznane za wykonalne wdrożenie wielomiesięcznego wydawania ART w społeczności.

Badana populacja będzie składać się ze stabilnych dorosłych zakażonych wirusem HIV, którzy otrzymywali ART pierwszego rzutu przez co najmniej sześć miesięcy, u których miano wirusa wynosi <1000 kopii/ml na początku badania i którzy wyrażą świadomą zgodę na włączenie do badania. Uwzględnionych zostanie średnio 192 uczestników z każdego ośrodka badawczego, przy łącznej wielkości próby około 5760 uczestników. W przypadku ośrodków losowo przydzielonych do ramienia 3MC, zapisani uczestnicy będą częścią grupy CAG na czas trwania badania. W przypadku ośrodków losowo przydzielonych do ramienia 6MCD, zapisani uczestnicy otrzymają 6-miesięczny zapas ART w społeczności przez pracownika służby zdrowia pomiędzy ich corocznymi ocenami klinicznymi. Przynajmniej raz w roku wszyscy uczestnicy zostaną poddani ocenie klinicznej i testowi miana wirusa w klinice, a uczestnicy będą obserwowani przez 24 miesiące po rejestracji.

Pierwszorzędowym wynikiem jest utrzymanie opieki zdefiniowane jako odsetek pacjentów pozostających pod opieką 12 miesięcy po włączeniu do badania, z hipotezą, że zatrzymanie pacjentów w ramionach interwencji nie będzie gorsze w porównaniu z ramieniem kontrolnym. Pozostanie w opiece zostanie również porównane pomiędzy trzema ramionami po 24 miesiącach.

Wyniki drugorzędne to:

• Supresja wirusologiczna: zdefiniowana jako odsetek pacjentów z supresją wirusologiczną (<1000 kopii/ml) 12 i 24 miesiące po włączeniu do badania;
• Koszt zapewnienia ART: zdefiniowany jako koszt zapewnienia ART na pacjenta w każdym z trzech ramion (z perspektywy świadczeniodawcy);
• Koszt utrzymania pacjenta: zdefiniowany jako koszt świadczeniodawcy na zatrzymanego pacjenta i koszt świadczeniodawcy na zatrzymanego pacjenta z supresją wirusologiczną w każdej z trzech grup oraz przyrostowy stosunek kosztów do efektywności dla grup porównawczych.

Badania jakościowe będą obejmować ocenę dopuszczalności wielomiesięcznego wydawania ART w ramach CAG i społeczności zarówno z perspektywy pacjenta, jak i świadczeniodawcy. Koszty ponoszone przez pacjentów zostaną porównane między trzema ramionami na podstawie danych pochodzących z ankiet pacjentów. Ponadto między ramionami zostaną porównane wskaźniki potencjalnego zmniejszenia przekrwienia na poziomie placówki, które będą obejmować medianę czasu oczekiwania pacjentów w placówce i średnią miesięczną liczbę pacjentów nowo rozpoczętych na ART, z danymi pochodzącymi z badań terenowych i rutynowych danych na poziomie placówki.

Niniejsze badanie będzie uwzględniać względy etyczne określone przez Krajową Komisję ds. Badań i Etyki w Lesotho.

Oczekuje się, że wyniki badania będą stanowić podstawę polityki zdrowotnej zarówno krajowej, jak i regionalnej, w zakresie skuteczności wdrożenia pakietu usług obejmującego MMD w ramach CAG i dystrybucji środowiskowej wraz z monitorowaniem wiremii u stabilnych pacjentów ART.