Niefarmakologiczne metody zmniejszania bólu spowodowanego założeniem sondy ustno-żołądkowej u wcześniaków

Karmienie przez sondę ustno-żołądkową jest metodą wspomagającą karmienie noworodków, które nie mogą być karmione doustnie, a wprowadzenie OGT powoduje ból. Ottawa Neonatal Pain Interest Group (2015) i badania wykazały, że wprowadzenie OGT powoduje ostry ból u noworodków. Stwierdzono, że wprowadzenie OGT powoduje ból u noworodków, a metody niefarmakologiczne skutecznie zmniejszają ten ból. Nie przeprowadzono jednak badań, w których metody niefarmakologiczne (odciągnięte mleko matki, pieluszki i ułatwione metody tuckingu) były stosowane samodzielnie iw połączeniu z bólem zabiegowym podczas zakładania OGT u wcześniaków. Dlatego celem tego badania jest ocena skuteczności stosowania odciągniętego mleka matki, pieluszek i metod ułatwionego zakładania razem i osobno w zmniejszaniu bólu spowodowanego procesem zakładania OGT u wcześniaków. Opierając się na powyższym przeglądzie literatury i mechanizmach, badacze postawili hipotezę, że: (1) Samo pieluszki, odciągnięte mleko matki i ułatwione wkładanie mogą być bardziej skuteczne niż rutynowa opieka nad bólem wcześniaka przed, w trakcie i po zabiegu założenia OGT. (2) Ból występuje rzadziej przed, w trakcie i po zabiegu założenia OGT u wcześniaków leczonych kombinacją otulania, odciągniętego pokarmu i ułatwionego wkładania niż u dzieci otrzymujących rutynową opiekę. (3) Skojarzona interwencja polegająca na owijaniu i odciągniętym mleku matki oraz ułatwianiu wkładania i odciągniętym mleku matki może być bardziej skuteczna niż jakakolwiek pojedyncza interwencja w leczeniu bólu wcześniaka przed, w trakcie i po zabiegu zakładania OGT.

Wcześniaki były rekrutowane przez wygodne pobieranie próbek z oddziałów intensywnej terapii noworodków poziomu III trzech szpitali w Turcji / Antalyi od listopada 2017 do 2018 roku. Wcześniaki spełniające kryteria badania (n=219) w latach 2017-2018. Uczestnictwa odmówiło 24 rodziców, którzy nie chcieli, aby ich niemowlęta były nagrywane na wideo (12), odmówili jakichkolwiek dodatkowych działań ich niemowlętom (n=10), nie byli zainteresowani (n=2), a 8 niemowląt nie wymagało wprowadzenia OGT ; zatem w tym badaniu wzięło udział 187 niemowląt. Wcześniaki, które brały udział w badaniu, nie różniły się istotnie pod względem płci, GA, wieku poporodowego i masy ciała. Aby obliczyć moc badania, badacze najpierw ustalili, że wielkość efektu wynosiła 0,51, na podstawie odpowiednio średnich wyników profilu bólu przedwczesnego niemowlęcia (PIPP) oraz korelacji (r=0,385) wyników PIPP między sześcioma grupami. W oparciu o tę wielkość efektu i poziom istotności 0,05, moc badania (dwustronna) z 187 niemowlętami wyniosła 0,99. W oparciu o wariancje wyników PIPP między grupami i wewnątrz grup podczas procedur zakładania OGT wielkość efektu wyniosła 0,33. Zatem wielkość próby 187 wcześniaków była wystarczająca. Wcześniaki zostały losowo przydzielone przed założeniem OGT przez pielęgniarkę neonatologiczną przy użyciu losowo zamkniętej koperty do jednej z sześciu grup: grupa opieki rutynowej, pieluszki, odciągnięte mleko matki, ułatwione tucking, pieluszki + odciągnięte mleko matki i ułatwione tuckowanie + odciągnięte mleko matki grupa mleka matki. Po uzyskaniu pisemnej zgody rodziców pielęgniarka neonatologiczna stosująca założenie OGT dokonała randomizacji niemowlęcia i nauczyła się przydziału do grupy. Pielęgniarki nie mogły być zaślepione co do alokacji ze względu na charakter interwencji. Jednak ocena wyników filmów była zaślepiona. Zabieg założenia OGT wykonywała pielęgniarka kliniczna OIOM-u w zakresie leczenia wcześniaków w przypadku, gdy lekarz kliniczny uznał to za konieczne. Przypisany warunek leczenia był podawany przez jednego badacza. W grupie opieki rutynowej, podczas gdy pielęgniarka neonatologiczna wykonywała zabieg założenia OGT, jeden badacz rejestrował pomiary fizjologiczne najwyższej wartości częstości akcji serca i najniższej wartości wysycenia tlenem na 1 min przed zabiegiem, w jego trakcie i po zabiegu w 1. i 2. minucie uzyskanych dla każdego niemowlęcia na oddziale z indywidualnym monitorem. W grupie pieluszkowej proces pieluszkowy stosowano 10 minut przed bolesnym zabiegiem. Otulone noworodki pozostawały w pieluszkach podczas zabiegu i przez 5 minut po zabiegu. W badaniu mleko matki podawano powoli do górnej części języka każdego wcześniaka od jego własnej matki w pojedynczej dawce przed założeniem OGT. W grupie z odciągniętym mlekiem matki wcześniak przyjmował całe 2 ml mleka matki, zmniejszając ryzyko aspiracji mleka matki. Mleko matki podawano bez dotykania ust noworodka końcówką wstrzykiwacza. Wcześniakom nie pozwalano ssać końcówki wstrzykiwacza. W grupie z ułatwionym zakładaniem, zakładanie z ułatwieniem rozpoczęto 3 minuty przed założeniem OGT, aby noworodek wyczuł pozycję płodu i poradził sobie z bolesnym zabiegiem. Wcześniaka trzymano w pozycji embrionalnej podczas zabiegu i przez 5 minut po zabiegu. W grupie pieluszek łączonych i odciągniętych, procedura pieluszki została przeprowadzona przez badaczkę na wcześniaku na 10 minut przed zabiegiem założenia OGT. Badacz podał 2 ml mleka kobiecego wcześniakowi za pomocą sterylnego iniektora w pojedynczej dawce na 2 minuty przed zabiegiem założenia OGT. W grupie połączonej metody ułatwionego wkładania i odciągniętego mleka matki metodę ułatwionego wkładania zastosowano bezpośrednio po podaniu przez badaczkę 2 ml mleka matki wcześniakowi na 3 minuty przed zabiegiem założenia OGT. Do oceny bólu zastosowano skalę Profilu Bólu Wcześniaka (PIPP). Wskaźniki fizjologiczne były stale monitorowane, a wskaźniki behawioralne (obrazy twarzy) były nagrywane na wideo za pomocą kolorowego rejestratora wideo w czasie rzeczywistym. Aparat cyfrowy ustawiono pod pewnym kątem na statywie na 30 minut przed zabiegiem. Ból oceniano na podstawie nagrań wideo twarzy niemowląt 10 minut przed, 2 minuty w trakcie i 5 minut po zabiegach zakładania OGT. Wynik PIPP został zmierzony przez dwóch lekarzy specjalizujących się w leczeniu bólu, którzy nie znali celu badania ani przydziału do grupy badawczej. Wiarygodność między oceniającymi profilu bólu u wcześniaków wynosiła od 0,97 do 0,99 (odpowiednio 0,97 dla punktu początkowego [fazy 1], 0,97 fazy 2, 0,98 fazy 3, 0,99 fazy 4). Wszystkie wcześniaki, częstość akcji serca i nasycenie tlenem mierzono za pomocą elektrokardiograficznego monitora przyłóżkowego i rejestrowano w sposób ciągły za pomocą niestandardowego oprogramowania komputerowego.

Każde wprowadzenie OGT obejmowało cztery fazy: (1) Linia podstawowa: 1 min linii podstawowej zebrano pod koniec 30 min bez bodźców. (2) Wprowadzenie OGT: przeprowadzenie pomiaru OGT, wprowadzenie i unieruchomienie OGT (3) Odzyskiwanie: jedna minuta po wprowadzeniu OGT. (4) Rekonwalescencja: dwie minuty po wprowadzeniu OGT. Częstość akcji serca, wysycenie tlenem i wyniki PIPP oceniano w czterech fazach.

Do analizy statystycznej danych uzyskanych w badaniu wykorzystano oprogramowanie pakietowe SPSS (Statistical Package for Social Science) dla Windows 22.0 oraz oprogramowanie SAS w wersji 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). W analizie pomiarów, takich jak częstość akcji serca i wysycenie tlenem, pobranych od tych samych noworodków w różnym czasie, zastosowano zarówno metody graficzne, jak i analizę wariancji pomiarów powtarzanych. Do cech uznanych za istotne w wyniku analizy wariancji z powtarzanymi pomiarami zastosowano test t dla par prób. Przeprowadzono również zaawansowaną analizę testu post-hoc Bonferroniego. Zgodność między dwoma pierwszymi oceniającymi dla pomiarów PIPP oceniono za pomocą współczynnika korelacji wewnątrzklasowej (ICC).

W celu porównania wcześniaków z bólem i bez bólu w sześciu różnych grupach stosowania, te z wartościami PIPP ≥ 6 zdefiniowano jako 1 „ból”, a wartości mniejsze niż 6 zdefiniowano jako 0 „bez bólu”. W analizie danych z powtarzanych pomiarów uzyskanych od wcześniaków w sześciu grupach aplikacyjnych iw różnych czasach pomiaru zastosowano modele wielokrotnej regresji logistycznej metody Generalized Estimating Equation (GEE). Gdy obserwacje są ze sobą powiązane, jak w przypadku danych z powtarzanymi pomiarami, modele GEE dają bardziej efektywne i obiektywne oszacowania niż modele oparte na ANOVA. Istotność statystyczną określono jako p<0,05.