Nefarmakologické metody zmírnění bolesti způsobené zavedením orogastrické trubice u předčasně narozených dětí

Krmení orogastrickou sondou je způsob výživy používaný k podpoře výživy novorozenců, kteří nemohou být krmeni orálně a zavádění OGT způsobuje bolest. Ottawa Neonatal Pain Interest Group (2015) a studie ukázaly, že zavádění OGT způsobuje akutní bolest u novorozenců. Bylo konstatováno, že zavádění OGT způsobuje bolest u novorozenců a nefarmakologické metody byly účinné při snižování této bolesti. Nebyly však provedeny žádné studie, ve kterých by nefarmakologické metody (odsávané mateřské mléko, zavinování a facilitované zastrčení) byly samostatně a v kombinaci se zaváděním OGT u předčasně narozených dětí. Účelem této studie je proto vyhodnotit účinnost použití odstříkaného mateřského mléka, zavinování a metod usnadněného zastrčení společně i samostatně při snižování bolesti způsobené procesem zavádění OGT u předčasně narozených dětí. Na základě výše uvedeného přehledu literatury a mechanismů vědci předpokládali, že: (1) Zavinování, odsáté mateřské mléko a facilitované zasouvání samotné by mohlo být účinnější než běžná péče o bolest předčasně narozených dětí před, během a po zavádění OGT. (2) Bolest se objevuje méně často před, během a po zavádění OGT u předčasně narozených dětí léčených kombinací zavinování, odsátého mateřského mléka a usnadněného zasouvání než u těch, kteří dostávají běžnou péči. (3) Kombinovaná intervence zavinutí + odsáté mateřské mléko a usnadněné zastrčení + odsáté mateřské mléko by mohly být účinnější než jakýkoli jednotlivý zásah na bolest předčasně narozených dětí před, během a po postupu vložení OGT.

Předčasně narozené děti byly od listopadu 2017 do roku 2018 získávány náhodným odběrem vzorků z jednotek intenzivní péče pro novorozence úrovně III ve třech nemocnicích v Turecku/Antalyi. Předčasně narozené děti splňující kritéria studie (n=219) od roku 2017 do roku 2018. Účast odmítlo 24 rodičů, kteří si nepřáli, aby byl jejich kojencům nahráván sběr dat (12), odmítli cokoli navíc, co se s jejich kojenci udělalo (n=10), neměli zájem (n=2) a 8 kojenců nepotřebovalo vložení OGT ; tedy této studie se zúčastnilo 187 kojenců. Předčasně narozené děti, které se zúčastnily, se významně nelišily z hlediska pohlaví, GA, postnatálního věku a tělesné hmotnosti. Pro výpočet síly studie vědci nejprve určili, že velikost účinku byla 0,51, na základě průměrného skóre Profilu bolesti předčasného kojence (PIPP), v tomto pořadí, a korelace (r=0,385) skóre PIPP mezi šesti skupinami. Na základě této velikosti účinku a hladině významnosti 0,05 byla síla studie (dvoustranná) se 187 kojenci 0,99. Na základě variací skóre PIPP mezi skupinami a v rámci skupin během procedur vkládání OGT byla velikost účinku 0,33. Velikost vzorku 187 předčasně narozených dětí tedy byla dostatečná. Předčasně narozené děti byly před zavedením OGT náhodně rozděleny novorozeneckou sestrou pomocí náhodně uzavřené obálky do jedné ze šesti skupin: skupina rutinní péče, zavinování, odsáté mateřské mléko, usnadněné zabalení, zavinutí + odsáté mateřské mléko a usnadněné zastrčení + odsáté skupina mateřského mléka. Po získání písemného souhlasu rodičů novorozenecká sestra, která aplikovala zavedení OGT, dítě randomizovala a zjistila alokační skupinu. Sestry nemohly být vůči alokaci zaslepeny kvůli povaze intervence. Hodnocení výsledku videí však bylo zaslepené. Postup zavádění OGT byl proveden klinickou sestrou na JIP v rámci léčby předčasně narozených dětí v případě, kdy to klinický lékař považoval za nutné. Přiřazený léčebný stav byl administrován jedním výzkumníkem. Ve skupině rutinní péče, zatímco novorozenecká sestra prováděla proceduru zavádění OGT, fyziologická měření nejvyšší hodnoty srdeční frekvence a nejnižší hodnoty saturace kyslíkem byla zaznamenána jedním výzkumníkem 1 min před výkonem, během procesu a po procesu. v 1. a 2. minutě získané pro každé dítě na oddělení s individuálním monitorem. Ve skupině zavinování byl proces zavinování aplikován 10 minut před bolestivým výkonem. Zavinutí novorozenci zůstali v zavinovačce během zákroku a 5 minut po zákroku. Ve studii bylo mateřské mléko pomalu podáváno do horní části jazyka každého předčasně narozeného dítěte od jeho vlastní matky jako jedna dávka před zavedením OGT. Ve skupině s odsátým mateřským mlékem bylo zajištěno, že předčasně narozené dítě vypije všechny 2 ml mateřského mléka snížením rizika aspirace mateřského mléka. Mateřské mléko bylo podáváno bez dotyku hrotu injektoru do úst novorozence. Předčasně narozeným dětem nebylo dovoleno sát špičku injektoru. Ve skupině s facilitovaným tuckingem bylo facilitované vtahování zahájeno 3 minuty před zavedením OGT, aby novorozenec cítil polohu plodu a vyrovnal se s bolestivým postupem. Předčasně narozené dítě bylo během zákroku a 5 minut po zákroku udržováno ve fetální poloze. Ve skupině kombinované zavinování a odsátého mateřského mléka výzkumník provedl proceduru zavinování předčasně narozenému dítěti 10 minut před procedurou vložení OGT. 2 ml mateřského mléka byly aplikovány výzkumníkem předčasně narozeným pomocí sterilního injektoru jako jedna dávka po dobu 2 minut před procedurou vložení OGT. Ve skupině s kombinovaným facilitovaným vtahováním a odsáváním mateřského mléka byla metoda facilitovaného vtahování aplikována hned po podání 2 ml mateřského mléka předčasně narozeným 3 minuty před procedurou zavedení OGT. Pro hodnocení bolesti byla použita škála Profil bolesti předčasného kojence (PIPP). Fyziologické indikátory byly průběžně monitorovány a indikátory chování (obličejové snímky) byly nahrávány na videorekordér v reálném čase. Digitální fotoaparát byl upevněn v určitém úhlu pomocí stativu 30 minut před zákrokem. Bolest byla hodnocena z videokazet obličejů kojenců 10 minut před, 2 minuty během a 5 minut po procedurách vložení OGT. Skóre PIPP bylo měřeno dvěma specializovanými lékaři zabývajícími se bolestí, kteří byli zaslepeni k účelu studie a k rozdělení do studijní skupiny. Spolehlivost mezi hodnocením profilu bolesti předčasného kojence se pohybovala od 0,97 do 0,99 (0,97 pro základní linii [fáze 1], 0,97 fáze 2, 0,98 fáze 3, 0,99 fáze 4, v tomto pořadí). Všechny předčasně narozené děti, srdeční frekvence a saturace kyslíkem byly měřeny pomocí elektrokardiografického monitoru u lůžka a průběžně zaznamenávány uživatelským počítačovým softwarem.

Každá inzerce OGT zahrnovala čtyři fáze: (1) Základní linie: 1 minuta základní linie byla shromážděna na konci 30 minut bez stimulů. (2) Zavedení OGT: provedení měření OGT, zavedení a upevnění OGT (3) Zotavení: jednu minutu po zavedení OGT. (4) Zotavení: dvě minuty po zavedení OGT. Srdeční frekvence, saturace kyslíkem a skóre PIPP byly hodnoceny čtyřmi fázemi.

Pro statistickou analýzu dat získaných ve studii byl použit software SPSS (Statistical Package for Social Science) pro Windows 22.0 a software SAS verze 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Při analýze měření, jako je srdeční frekvence a saturace kyslíkem odebraných u stejných novorozenců v různých časech, byly použity jak grafické metody, tak analýza rozptylu opakovaných měření. T-test párového vzorku byl aplikován na znaky, které byly zjištěny jako významné v důsledku analýzy rozptylu opakovaných měření. Byla také provedena pokročilá analýza Bonferroniho post-hoc testu. Shoda mezi dvěma prvními hodnotiteli pro měření PIPP byla hodnocena pomocí intraclass korelačního koeficientu (ICC).

Aby bylo možné porovnat předčasně narozené děti s bolestí a bez bolesti v šesti různých aplikačních skupinách, ty, které měly hodnoty PIPP ≥6, byly definovány jako 1 „bolest" a hodnoty menší než 6 byly definovány jako 0 „žádná bolest". Při analýze dat z opakovaných měření získaných od předčasně narozených dětí v šesti aplikačních skupinách a v různých časech měření byly použity vícenásobné logistické regresní modely metody Generalized Estimating Equation (GEE). Když jsou pozorování vzájemně propojena jako v datech s opakovanými měřeními, modely GEE poskytují efektivnější a nezkreslené odhady než modely založené na ANOVA. Statistická významnost byla definována jako p<0,05.