Wdrożenie raportów CRRT KPI w celu standaryzacji i poprawy jakości dostarczania CRRT w Albercie „QUALITY CRRT” (QUALITY-CRRT)

Wstęp: Terapia nerkozastępcza (RRT) jest podstawową technologią podtrzymywania życia stosowaną u około 1 na 10 pacjentów OIT. RRT może być dostarczane w sposób przerywany lub ciągły. Podczas gdy przerywana RRT (IRRT) jest stosowana wybiórczo w warunkach OIOM, ciągła RRT (CRRT) jest dominującą formą początkową stosowaną na całym świecie. CRRT to ciągła metoda oczyszczania krwi, która zapewnia powolne, nieprzerwane usuwanie toksyn mocznicowych i umożliwia osiągnięcie homeostazy kwasowo-zasadowej, elektrolitowej i objętościowej przy zachowaniu stabilności hemodynamicznej. Raporty „Wdrożenie ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT) Key Performance Indicator (KPI) w celu standaryzacji i poprawy jakości dostarczania CRRT w Albercie - QUALITY-CRRT” to proponowany program badań mający na celu standaryzację i zmianę praktyki CRRT w Albercie w celu poprawy wydajności i dostarczania tej terapii naszym najciężej krytycznie chorym pacjentom.

W ubiegłym roku w Albercie 55,2% pacjentów rozpoczęło CRRT jako początkową formę RRT. Pacjenci otrzymujący CRRT mają większy stopień ciężkości choroby (średni wynik w skali APACHE II 30,4 vs. 18,9), są bardziej narażeni na śmierć (śmiertelność 41,3% vs. 7,3%) i znacznie częściej korzystają z opieki zdrowotnej w porównaniu z pacjentami nie otrzymującymi CRRT w stanie krytycznym chorzy koledzy. W 2018 roku Alberta Health Services wydała 2 437 097 USD na obsługę programu CRRT. Jednak koszty te obejmują tylko materiały eksploatacyjne (tj. płyny, filtry itp.) i nie obejmują konserwacji programu ani wydatków na sprzęt maszynowy, a zatem nie odzwierciedlają prawdziwych kosztów tej terapii. W kontekście coraz bardziej ograniczonych zasobów opieki zdrowotnej konieczna jest interwencja, która może wyeliminować nieefektywność, poprawić wydajność i zmniejszyć marnotrawstwo, jednocześnie poprawiając zadowolenie świadczeniodawców i osiągając lepsze wyniki pacjentów. Obecnie klinicyści nie mierzą rutynowo skuteczności CRRT w Albercie (lub gdzie indziej) i jako tacy nie są w stanie zrozumieć ani zidentyfikować nieskuteczności lub luk w jakości opieki CRRT zapewnianej krytycznie chorym pacjentom .

Wydajność CRRT można mierzyć poprzez monitorowanie kluczowych wskaźników wydajności (KPI). KPI są niezbędne i mogą ułatwić poprawę niezawodności opieki, ujednolicić złożone interwencje oraz zapewnić platformę do pomiaru i monitorowania wydajności oraz wpływu zmian w praktyce, a także zgodności ze standardami opartymi na dowodach. KPI mogą być dalej wykorzystywane jako cele dla inicjatyw ciągłego doskonalenia jakości, których celem jest ocena nowych lub zmienionych procesów opieki, wdrażanie nowych protokołów lub interwencji, zmniejszanie zmienności w świadczeniu opieki zdrowotnej i stymulowanie innowacyjnych badań. Brak zatwierdzonych i rutynowo zgłaszanych KPI dla CRRT jest jednak postrzegany jako istotna luka między wiedzą a opieką i może wiązać się z większym ryzykiem suboptymalnej jakości dostarczania CRRT i został uznany za priorytet badawczy.

Do tej pory nie powstał żaden kanadyjski program, którego celem byłoby wdrożenie KPI opieki CRRT i zapewnienie pacjentom wysokiej jakości dostarczania tej złożonej technologii. Ukierunkowany program mający na celu wdrożenie wykazu kluczowych wskaźników efektywności dla CRRT w celu zmiany kolejności praktyk i standaryzacji opieki w całym systemie opieki zdrowotnej w celu dostosowania do najlepszych praktyk opartych na dowodach ma potencjał do przekształcenia dostarczania CRRT krytycznie chorym pacjentom. Proponowany program badań będzie opierał się na poprzednich fazach prac, w ramach których zidentyfikowano i uszeregowano pod względem ważności kluczowe wskaźniki efektywności w opiece CRRT w celu wdrożenia tych kluczowych wskaźników efektywności w celu zmiany praktyki w celu zapewnienia skutecznej, potwierdzonej i znormalizowanej CRRT, a ostatecznie w celu poprawy jakości opieki nad krytycznie chorymi pacjentów otrzymujących CRRT poprzez zmianę praktyki w celu zmniejszenia rozbieżności między wszystkimi prowincjonalnymi programami CRRT, aby dostosować się do wytycznych, terapii i recept dotyczących najlepszych praktyk w zakresie CRRT opartych na dowodach.

Proponowane badanie: QUALITY CRRT to innowacyjne, przerywane serie czasowe na poziomie populacji, mające na celu ocenę skuteczności, bezpieczeństwa i kosztów wdrożenia wieloaspektowego programu zapewnienia jakości i poprawy jakości CRRT w warunkach OIOM. Będzie dalej badać zasięg QUALITY CRRT poprzez rozszerzenie trwających prac nad zrozumieniem przez społeczeństwo i pacjentów/rodziny udziału w próbach badawczych OIT niskiego ryzyka, skoncentrowanych na generowaniu i wdrażaniu najlepszych praktyk. Ta praca zapewni wgląd w postrzeganą wartość takich badań dla kanadyjskiego systemu opieki zdrowotnej, a także wykaże wykonalność, zbuduje potencjał dla przyszłych pragmatycznych prób na poziomie populacji skupionych na innowacjach w systemach opieki zdrowotnej i poprawie / zapewnieniu jakości w placówkach intensywnej terapii, a także będzie kontynuować aby zaangażować społeczeństwo w procesy badawcze dotyczące opieki zdrowotnej i intensywnej opieki.

Przed wdrożeniem programu zapewniania i poprawy jakości CRRT oraz raportowania wskaźników KPI CRRT, każdy oddział intensywnej terapii będzie miał co najmniej 24 miesiące analizowanych danych podstawowych, a następnie 24 miesiące danych prospektywnych. Długoterminowe wyniki (tj. koszty indywidualne i koszty systemów opieki zdrowotnej) zostaną określone w ramach przyszłego procesu modelowania wyników. Przez cały okres studiów uczestnicy zostaną włączeni do badania. Przed raportowaniem wskaźników KPI CRRT odbędą się prowincjonalne i lokalne wydarzenia edukacyjne, aby przygotować lokalnych ekspertów, mistrzów i edukatorów w ramach przygotowań do wdrożenia raportowania wskaźników KPI CRRT. Raporty te będą dostępne w każdym ośrodku dla odpowiednich pracowników służby zdrowia, lokalnych liderów, a także dla Komitetu Wykonawczego, Sterującego i Monitorującego Jakość badania. Po wdrożeniu raportowania CRRT KPI zespół badawczy będzie przeglądał raporty CRRT KPI w każdym ośrodku co kwartał i przekazywał te wyniki poszczególnym interesariuszom jednostki i liderom. Wszelkie wydarzenia edukacyjne w ramach inicjatyw jakościowych będą prowadzone przez poszczególne jednostki, ale będą rejestrowane jako wynik leczenia.

Projekt QUALITY CRRT porówna nowatorskie podejście do monitorowania dostarczania CRRT krytycznie chorym pacjentom. W przypadku interwencji badawczej w programach CRRT w całej Albercie zostanie wdrożony wieloaspektowy program zapewniania i poprawy jakości CRRT. Obejmie to przegląd raportów KPI poszczególnych jednostek CRRT, a następnie osobiste oraz tele/wideo ukierunkowane sesje informacyjne prowadzone przez członków naszego komitetu sterującego. Zostaną również dostarczone raporty dla każdej jednostki, które zostaną rozesłane do wszystkich dostawców CRRT i interesariuszy. Bieżąca praktyka CRRT zostanie ustalona poprzez przesłuchanie naszego CIS przez 24 miesiące poprzedzające naszą interwencję badawczą w celu określenia wyjściowej wydajności CRRT. Spowoduje to sformułowanie scenariusza alternatywnego dla analizy szeregów czasowych przerwanych.

W ramach zwykłej opieki (tj. obecnej praktyki) CRRT będzie monitorowana zgodnie z parametrami specyficznymi dla jednostki. W przypadku interwencji badawczej każdy program CRRT będzie miał zapewnione odpowiednie przywództwo i edukację (tj. kluczowe wskaźniki efektywności struktury). Raporty KPI CRRT (tj. raporty kwartalne dotyczące żywotności filtra, przestojów, dostarczonej dawki, alarmów dostępu, zdarzeń niepożądanych i śmiertelności na OIOM) będą wdrażane i przeglądane zarówno na poziomie próbnym, jak i na poziomie jednostki, wykonywane ad hoc i w odstępach kwartalnych. Podczas wdrażania KPI CRRT na poziomie systemów, każdy OIOM otrzyma wielopłaszczyznową edukację dostosowaną do każdego OIOM i informowaną przez lokalnych liderów CRRT. Oparta na dowodach wieloaspektowa strategia zmaksymalizuje wykorzystanie raportów CRRT KPI. Nasza strategia wdrożeniowa będzie obejmować 1) międzybranżowe strategie edukacyjne (wielkie rundy, seminaria, seminaria internetowe), 2) mistrzów witryny, 3) kwartalne audyty i raporty zwrotne oraz 4) kwartalne tele/wideokonferencje i wizyty osobiste. Chociaż strategia będzie zawierać podobne motywy w każdym miejscu, poszczególne komponenty zostaną dostosowane w celu wyeliminowania specyficznych dla jednostki niedociągnięć w zakresie wydajności KPI CRRT. Każda placówka będzie zachęcana do ułatwiania i prowadzenia własnych działań kontrolnych i edukacyjnych. Zostanie opracowane i udostępnione do wglądu centralne repozytorium witryn internetowych typowych narzędzi do rozwiązywania problemów dla wysokowydajnych interwencji dotyczących KPI, które nie osiągnęły proponowanych przez nas wskaźników porównawczych.

QUALITY CRRT będzie rejestrować wszystkich nowych przyjęć na OIOM otrzymujących CRRT na 13 dorosłych i 2 pediatrycznych oddziałach intensywnej terapii w Albercie, które zapewniają tę terapię. W 2018 roku było 12 132 przyjęć dorosłych i 1592 dzieci rocznie, przy czym 5,6% i 1,4% tych pacjentów (tj. 680 pacjentów dorosłych i 22 pacjentów pediatrycznych) otrzymało CRRT na tych 15 oddziałach intensywnej terapii. Planujemy przeprowadzić to badanie przez okres 2 lat, łącznie dla około 1500 dorosłych i dzieci, przez prawie 25 000 pacjentodni. Ponieważ wszystkie dane pacjentów można pobrać z naszego systemu CIS, przewiduje się, że straty, które należy podjąć, będą minimalne.

Dane będą kompilowane retrospektywnie przed raportowaniem KPI CRRT i wdrożeniem wieloaspektowego programu zapewniania i doskonalenia jakości; po tym, jak dane zostaną zebrane po tym wdrożeniu. Analiza zostanie przeprowadzona pomiędzy grupami przed- i powdrożeniowymi. Analizy wyników pierwotnych i wtórnych będą obejmowały sumaryczne pomiary uzyskane przez agregację punktów końcowych. Analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu pakietu oprogramowania Stata (StataCorp, Texas, USA). Porównania linii bazowych zostaną przeprowadzone przy użyciu testu chi-kwadrat dla równych proporcji, a wyniki zostaną przedstawione w postaci liczb, procentów i 95% przedziałów ufności. Ciągłe zmienne o rozkładzie normalnym zostaną porównane za pomocą sparowanych testów t i przedstawione jako średnie z 95% przedziałami ufności, podczas gdy zmienne o rozkładzie innym niż normalny zostaną porównane za pomocą testów sumy rang Wilcoxona i przedstawione jako mediany i rozstępy międzykwartylne (IQR). W przypadku małej liczebności próby zastosowany zostanie dokładny test Fishera. Przeprowadzona zostanie analiza opisowa i analiza wielu zmiennych w celu dostosowania do ważnych czynników ryzyka i zrozumienia różnicy między zmiennymi.

Wstępnie określona analiza podgrup obejmie pacjentów OIOM do 1) dorosłych vs. pediatrycznych, 2) kobiet vs. mężczyzn, 3) akademickich vs. środowiskowych oddziałów intensywnej terapii, 4) oddziałów intensywnej terapii sercowo-naczyniowej vs. medycznych/chirurgicznych oddziałów intensywnej terapii, 5) dużych i małych centra objętości (tj. według kwartyli). Przeprowadzimy powyższe analizy w celu oceny ekonomicznej zdrowia, pomiaru pacjenta i procesu w celu uwzględnienia naszych wcześniej określonych głównych i drugorzędnych wyników dla każdej podgrupy. Każdej analizie będzie towarzyszył test interakcji między leczeniem a podgrupą, aby ustalić, czy efekty różnią się znacząco między podgrupami.

Zarządzanie badaniami: Centrum koordynujące i zarządzające danymi to Institute of Health Economics (IHE) w Edmonton, Alberta. IHE będzie odpowiedzialny za zarządzanie danymi, analizę, aktualizacje postępów i opracowywanie kwartalnych raportów CRRT Quality Dashboard dla poszczególnych ośrodków. IHE będzie współpracować z komisjami badawczymi, indywidualnymi mistrzami miejsc i odpowiednimi partnerami. Badanie QUALITY CRRT będzie miało Komitet Wykonawczy odpowiedzialny za ogólne zarządzanie badaniem. Powołany zostanie również Komitet Sterujący złożony z interesariuszy z każdej lokalizacji, który dokona przeglądu kwartalnych raportów. Wreszcie, QUALITY CRRT będzie mieć międzynarodowy Komitet Monitorowania Jakości, z którym Komitet Wykonawczy będzie współpracować w celu zapewnienia odpowiedniego nadzoru nad badaniem.

Znaczenie, budowanie zdolności i wpływ: QUALITY CRRT posłuży do wdrożenia opartego na dowodach panelu jakości CRRT. Odkrycia QUALITY CRRT podkreślą znaczenie i potrzebę szerokiego wdrożenia CRRT Quality Dashboard, nie tylko w Albercie, ale w każdym systemie opieki zdrowotnej, który zapewnia CRRT.