Implementierung von CRRT-KPI-Berichten zur Standardisierung und Verbesserung der Qualität der CRRT-Lieferung in Alberta „QUALITY CRRT“ (QUALITY-CRRT)

Hintergrund: Die Nierenersatztherapie (RRT) ist eine lebenserhaltende Kerntechnologie, die bei etwa 1 von 10 Patienten auf der Intensivstation eingesetzt wird. RRT kann intermittierend oder kontinuierlich abgegeben werden. Während die intermittierende RRT (IRRT) selektiv auf Intensivstationen eingesetzt wird, ist die kontinuierliche RRT (CRRT) die weltweit dominierende Anfangsform. CRRT ist eine kontinuierliche Blutreinigungsmethode, die eine langsame, ununterbrochene Clearance urämischer Toxine ermöglicht und eine Säure-Basen-, Elektrolyt- und Volumenhomöostase ermöglicht, während die hämodynamische Stabilität erhalten bleibt. Die "Implementation of Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) Key Performance Indicator (KPI) Reports to Standardize and Improve the Quality of CRRT Delivery in Alberta - QUALITY-CRRT" ist ein vorgeschlagenes Forschungsprogramm zur Standardisierung und Änderung der CRRT-Praxis in Alberta, um die Leistung und Bereitstellung dieser Therapie für unsere schwerstkranken Patienten zu verbessern.

Letztes Jahr wurde in Alberta bei 55,2 % der Patienten mit CRRT als Erstform der RRT begonnen. Patienten, die eine CRRT erhalten, haben eine größere Krankheitsschwere (durchschnittlicher APACHE-II-Score von 30,4 vs. 18,9), sie sterben häufiger (Mortalität von 41,3 % vs. 7,3 %) und haben im Vergleich zu ihren Patienten ohne CRRT, die kritisch behandelt werden, eine signifikant höhere Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung kranke Kollegen. Im Jahr 2018 gab Alberta Health Services 2.437.097 USD für den Betrieb seines CRRT-Programms aus. Diese Kosten umfassen jedoch nur Verbrauchsmaterialien (d. h. Flüssigkeiten, Filter usw.) und enthalten keine Kosten für Programmwartung oder Maschinenhardware, wodurch die tatsächlichen Kosten dieser Therapie unterrepräsentiert werden. Vor dem Hintergrund zunehmend knapper Ressourcen im Gesundheitswesen sind Maßnahmen erforderlich, die Ineffizienzen beseitigen, die Leistung verbessern und Verschwendung verringern und gleichzeitig die Zufriedenheit des Anbieters verbessern und bessere Ergebnisse für die Patienten erzielen. Derzeit messen Kliniker die Leistung von CRRT in Alberta (oder anderswo) nicht routinemäßig und sind daher nicht in der Lage, die Ineffizienzen oder Lücken in der Qualität der Versorgung von kritisch kranken Patienten mit CRRT zu verstehen oder zu identifizieren .

Die Leistung von CRRT kann durch Überwachen von Schlüsselleistungsindikatoren (KPIs) gemessen werden. KPIs sind notwendig und können eine verbesserte Versorgungszuverlässigkeit ermöglichen, komplexe Eingriffe homogenisieren und eine Plattform bieten, um die Leistung und die Auswirkungen von Praxisänderungen sowie die Einhaltung evidenzbasierter Standards zu messen und zu überwachen. KPIs können ferner als Ziele für Initiativen zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung verwendet werden, die darauf abzielen, neue oder überarbeitete Pflegeprozesse zu bewerten, neue Protokolle oder Interventionen zu implementieren, die Variabilität in der Bereitstellung von Gesundheitsleistungen zu verringern und innovative Forschung anzuregen. Das Fehlen validierter und routinemäßig gemeldeter KPIs für CRRT wird jedoch als wichtige Wissenslücke angesehen und kann mit einem größeren Risiko für eine suboptimale Qualität der CRRT-Verabreichung verbunden sein und wurde als Forschungspriorität identifiziert.

Bis heute gibt es kein kanadisches Programm, das darauf abzielt, KPIs der CRRT-Versorgung umzusetzen und Patienten mit der qualitativ hochwertigen Bereitstellung dieser komplexen Technologie zu schützen. Ein fokussiertes Programm, das darauf abzielt, eine Bestandsaufnahme von KPIs für CRRT zu implementieren, um die Praxis zu ändern und die Versorgung in einem Gesundheitssystem zu standardisieren, um sie an evidenzbasierten Best Practices auszurichten, hat das Potenzial, die Bereitstellung von CRRT bei kritisch kranken Patienten zu verändern. Das vorgeschlagene Forschungsprogramm wird auf früheren Arbeitsphasen aufbauen, in denen KPIs für die CRRT-Versorgung identifiziert und priorisiert wurden, um diese CRRT-KPIs umzusetzen, um die Praxis zu ändern, um eine effektive, validierte und standardisierte CRRT bereitzustellen und letztendlich die Qualität der Versorgung kritisch kranker Patienten zu verbessern Patienten, die CRRT erhalten, indem die Praxis geändert wird, um die Abweichungen zwischen allen CRRT-Programmen der Provinzen zu verringern, um sie an evidenzbasierten CRRT-Best-Practice-Richtlinien, Therapien und Verschreibungen auszurichten.

The Proposed Trial: QUALITY CRRT ist eine innovative, unterbrochene Zeitreihe auf Bevölkerungsebene, die darauf abzielt, die Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten der Implementierung eines facettenreichen CRRT-Qualitätssicherungs- und Verbesserungsprogramms auf Intensivstationen zu bewerten. Es wird die Reichweite von QUALITY CRRT weiter untersuchen, indem es die laufenden Arbeiten zum Verständnis der Öffentlichkeit und der Patienten/Familien zur Teilnahme an risikoarmen Forschungsstudien auf der Intensivstation ausweitet, die sich auf die Entwicklung und Umsetzung bewährter Verfahren konzentrieren. Diese Arbeit wird Einblicke in den wahrgenommenen Wert einer solchen Forschung für das kanadische Gesundheitssystem geben sowie die Machbarkeit demonstrieren, Kapazitäten für zukünftige pragmatische Studien auf Bevölkerungsebene aufbauen, die sich auf Innovationen im Gesundheitssystem und Qualitätsverbesserung/-sicherung auf Intensivstationen konzentrieren, und fortfahren die Öffentlichkeit in die Forschungsprozesse im Gesundheitswesen und in der Intensivpflege einzubeziehen.

Vor der Implementierung des CRRT-Qualitätssicherungs- und Verbesserungsprogramms und der Berichterstattung über CRRT-KPIs werden auf jeder Intensivstation mindestens 24 Monate Basisdaten analysiert, gefolgt von 24 Monaten prospektiver Daten. Langfristige Ergebnisse (d. h. Kosten für Einzelpersonen und Gesundheitssysteme) werden durch einen zukünftigen Ergebnismodellierungsprozess bestimmt. Während der gesamten Studiendauer werden die Teilnehmer in die Studie aufgenommen. Vor der Berichterstattung über CRRT-KPIs finden Bildungsveranstaltungen auf Provinz- und Standortebene statt, um lokale Experten, Champions und Ausbilder auf die Implementierung der CRRT-KPI-Berichterstattung vorzubereiten. Diese Berichte werden an jedem Standort den jeweiligen medizinischen Fachkräften, lokalen Champions sowie den Studienleitungs-, Lenkungs- und Qualitätsüberwachungsausschüssen zur Verfügung stehen. Nach der Implementierung der CRRT-KPI-Berichterstattung wird das Studienteam die CRRT-KPI-Berichte an jedem Standort vierteljährlich überprüfen und diese Ergebnisse an die Interessengruppen und Vorkämpfer der einzelnen Einheiten weiterleiten. Alle Bildungsveranstaltungen von Qualitätsinitiativen werden von einzelnen Einheiten geleitet, aber als Behandlungsergebnis erfasst.

QUALITY CRRT wird einen neuartigen Ansatz zur Überwachung der Abgabe von CRRT bei kritisch kranken Patienten vergleichen. Für die Studienintervention wird ein facettenreiches CRRT-Qualitätssicherungs- und -verbesserungsprogramm in CRRT-Programmen in ganz Alberta implementiert. Dies umfasst eine Überprüfung der CRRT-KPI-Berichte der einzelnen Einheiten, gefolgt von persönlichen sowie gezielten Tele-/Video-Informationssitzungen, die von Mitgliedern unseres Lenkungsausschusses geleitet werden. Für jede Einheit werden auch Berichte bereitgestellt, die an alle CRRT-Anbieter und Interessengruppen verteilt werden. Die aktuelle CRRT-Praxis wird bestimmt, indem unser CIS 24 Monate vor unserer Studienintervention abgefragt wird, um die Ausgangs-CRRT-Leistung zu bestimmen. Dadurch wird das kontrafaktische Szenario für die Analyse unterbrochener Zeitreihen umrahmt.

In der üblichen Pflege (d. h. derzeitige Praxis) wird die CRRT gemäß den einheitsspezifischen Parametern überwacht. Für die Studienintervention wird sichergestellt, dass jedes CRRT-Programm über eine angemessene Führung und Ausbildung (d. h. Struktur-KPIs) verfügt. CRRT-KPI-Berichte (d. h. vierteljährliche Berichte für Filterlebensdauer, Ausfallzeit, abgegebene Dosis, Zugangsalarme, unerwünschte Ereignisse und Sterblichkeit auf der Intensivstation) werden sowohl auf studien- als auch auf abteilungsspezifischer Ebene implementiert und überprüft, die ad hoc und in vierteljährlichen Abständen durchgeführt werden. Während der Implementierung von CRRT-KPIs auf Systemebene erhält jede Intensivstation eine facettenreiche Schulung, die auf jede Intensivstation zugeschnitten ist und von lokalen CRRT-Führungskräften informiert wird. Die evidenzbasierte, facettenreiche Strategie wird die Nutzung der CRRT-KPI-Berichte maximieren. Unsere Implementierungsstrategie umfasst 1) interprofessionelle Bildungsstrategien (große Runden, Seminare, Webinare), 2) Site Champions, 3) vierteljährliche Audit- und Feedbackberichte und 4) vierteljährliche Telefon-/Videokonferenzen und persönliche Besuche. Während die Strategie an jedem Standort ähnliche Themen enthalten wird, werden einzelne Komponenten angepasst, um einheitsspezifische Mängel in ihrer CRRT-KPI-Leistung zu beheben. Jeder Standort wird ermutigt, seine eigenen Audit- und Schulungsaktivitäten zu erleichtern und durchzuführen. Ein zentrales Website-Repository mit typischen Tools zur Fehlerbehebung für ertragreiche Eingriffe bei KPIs, die unsere vorgeschlagenen Benchmarks nicht erreichen, wird entwickelt und als Referenz zur Verfügung gestellt.

QUALITY CRRT wird alle Neuaufnahmen auf Intensivstationen, die CRRT erhalten, in den 13 Intensivstationen für Erwachsene und 2 Kinderintensivstationen in Alberta aufnehmen, die diese Therapie anbieten. Im Jahr 2018 wurden 12.132 Erwachsene und 1.592 Kinder pro Jahr aufgenommen, wobei 5,6 % und 1,4 % dieser Patienten (d. h. 680 Erwachsene und 22 Kinder) eine CRRT auf diesen 15 Intensivstationen erhielten. Wir planen, diese Studie über einen Zeitraum von 2 Jahren mit insgesamt etwa 1.500 erwachsenen und pädiatrischen Teilnehmern und fast 25.000 Patiententagen durchzuführen. Da alle Patientendaten von unserem CIS abgerufen werden können, wird davon ausgegangen, dass der Verlust für die Nachverfolgung minimal sein wird.

Die Daten werden rückwirkend vor der Berichterstattung über CRRT-KPIs und der Umsetzung des facettenreichen Qualitätssicherungs- und Verbesserungsprogramms zusammengestellt; Nach dieser Implementierung werden Daten gesammelt. Die Analyse wird zwischen den Gruppen vor und nach der Implementierung durchgeführt. Analysen der primären und sekundären Ergebnisse umfassen zusammenfassende Maßnahmen, die durch Aggregation der Endpunkte erhalten werden. Analysen werden unter Verwendung des Softwarepakets Stata (StataCorp, Texas, USA) durchgeführt. Baseline-Vergleiche werden unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests für gleiche Anteile durchgeführt, wobei die Ergebnisse als Zahlen, Prozentsätze und 95 %-Konfidenzintervalle anzugeben sind. Kontinuierlich normalverteilte Variablen werden mit gepaarten t-Tests verglichen und als Mittelwerte mit 95 %-Konfidenzintervallen angegeben, während nicht normalverteilte Variablen mit Wilcoxon-Rangsummentests verglichen und als Mediane und Interquartilbereiche (IQRs) angegeben werden. Im Falle einer kleinen Stichprobengröße wird der exakte Fisher-Test verwendet. Es werden deskriptive und multivariable Analysen durchgeführt, um wichtige Risikofaktoren zu berücksichtigen und den Unterschied zwischen Variablen zu verstehen.

Die vorab festgelegte Untergruppenanalyse umfasst Intensivpatienten zu 1) Erwachsenen vs. Kindern, 2) Frauen vs. Männern, 3) akademischen vs. kommunalen Intensivstationen, 4) kardiovaskulären Intensivstationen vs. medizinischen/chirurgischen Intensivstationen, 5) hochvolumigen vs. niedrigen Volumenzentren (d. h. nach Quartilen). Wir werden die oben genannten Analysen für gesundheitsökonomische Bewertungen, Patienten- und Fallprozessmessungen durchführen, um unsere vorab festgelegten primären und sekundären Ergebnisse für jede Untergruppe einzubeziehen. Jede Analyse wird von einem Interaktionstest zwischen Behandlung und Untergruppe begleitet, um festzustellen, ob sich die Wirkungen zwischen den Untergruppen signifikant unterscheiden.

Studienmanagement: Das Datenkoordinierungs- und -managementzentrum ist das Institute of Health Economics (IHE) in Edmonton, Alberta. Das IHE wird für die Datenverwaltung, Analyse, Fortschrittsaktualisierungen und die Entwicklung standortspezifischer vierteljährlicher CRRT-Qualitäts-Dashboard-Berichte verantwortlich sein. Das IHE wird mit Studienausschüssen, einzelnen Site Champions und geeigneten Partnern zusammenarbeiten. Die QUALITY CRRT-Studie wird ein Exekutivkomitee haben, das für das gesamte Studienmanagement verantwortlich ist. Es wird auch einen Lenkungsausschuss mit Interessengruppen von jedem Standort geben, um die vierteljährlichen Berichte zu überprüfen. Schließlich wird das QUALITY CRRT über ein internationales Qualitätsüberwachungskomitee verfügen, mit dem das Exekutivkomitee zusammenarbeiten wird, um eine angemessene Studienaufsicht sicherzustellen.

Bedeutung, Kapazitätsaufbau und Wirkung: QUALITY CRRT wird dazu dienen, ein evidenzbasiertes CRRT-Qualitäts-Dashboard zu implementieren. Die Ergebnisse von QUALITY CRRT werden die Wichtigkeit und Notwendigkeit unterstreichen, ein CRRT-Qualitäts-Dashboard umfassend zu implementieren, nicht nur in Alberta, sondern in jedem Gesundheitssystem, das CRRT anbietet.