Implementazione di rapporti KPI CRRT per standardizzare e migliorare la qualità della consegna CRRT in Alberta "QUALITY CRRT" (QUALITY-CRRT)

Sfondo: La terapia sostitutiva renale (RRT) è una tecnologia di supporto vitale di base utilizzata in circa 1 paziente su 10 in terapia intensiva. RRT può essere erogato in modo intermittente o continuo. Mentre la RRT intermittente (IRRT) viene utilizzata in modo selettivo nelle strutture di terapia intensiva, la RRT continua (CRRT) è la forma iniziale dominante utilizzata in tutto il mondo. La CRRT è un metodo continuo di purificazione del sangue che fornisce una rimozione lenta e ininterrotta delle tossine uremiche e consente l'omeostasi acido-base, elettrolitica e volumetrica preservando la stabilità emodinamica. Il "Implementation of Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) Key Performance Indicator (KPI) Reports to Standardize and Improve the Quality of CRRT Delivery in Alberta - QUALITY-CRRT", è un programma di ricerca proposto per standardizzare e cambiare la pratica della CRRT in Alberta al fine di migliorare le prestazioni e l'erogazione di questa terapia ai nostri pazienti più gravemente malati.

L'anno scorso in Alberta, il 55,2% dei pazienti ha iniziato la CRRT come forma iniziale di RRT. I pazienti che ricevono CRRT hanno una maggiore gravità della malattia (punteggio medio APACHE II di 30,4 vs. 18,9), hanno maggiori probabilità di morire (mortalità del 41,3% vs. 7,3%) e hanno un utilizzo dell'assistenza sanitaria significativamente maggiore rispetto ai pazienti non CRRT che ricevono terapia intensiva controparti malate. Nel 2018, Alberta Health Services ha speso $ 2.437.097 per gestire il suo programma CRRT. Tuttavia, questi costi includono solo le forniture consumabili (ad es. fluidi, filtri, ecc.) e non includono la manutenzione del programma o le spese hardware della macchina, sottorappresentando così il vero costo di questa terapia. In un contesto di risorse sanitarie sempre più limitate, è necessario un intervento che possa eliminare le inefficienze, migliorare le prestazioni e ridurre gli sprechi, migliorando al contempo la soddisfazione degli operatori e ottenendo risultati migliori per i pazienti. Attualmente, i medici non misurano di routine le prestazioni della CRRT in Alberta (o altrove) e, come tali, non sono in grado di comprendere o identificare le inefficienze o le lacune nella qualità dell'assistenza della CRRT fornita ai pazienti critici .

Le prestazioni di CRRT possono essere misurate monitorando gli indicatori chiave di prestazione (KPI). I KPI sono necessari e possono facilitare una migliore affidabilità delle cure, omogeneizzare interventi complessi e fornire una piattaforma per misurare e monitorare le prestazioni e l'impatto dei cambiamenti nella pratica e la conformità agli standard basati sull'evidenza. I KPI possono essere ulteriormente utilizzati come obiettivi per iniziative di miglioramento continuo della qualità volte a valutare processi di cura nuovi o rivisti, implementare nuovi protocolli o interventi, ridurre la variabilità nell'erogazione dell'assistenza sanitaria e stimolare la ricerca innovativa. La mancanza di KPI convalidati e riportati di routine per la CRRT, tuttavia, è vista come un importante divario tra conoscenza e cura e può essere associata a un rischio maggiore di qualità subottimale della somministrazione della CRRT ed è stata identificata come una priorità della ricerca.

Ad oggi, nessun programma canadese che ha mirato a implementare i KPI della cura CRRT e a salvaguardare i pazienti con l'erogazione di alta qualità di questa complessa tecnologia. Un programma mirato volto a implementare un inventario di KPI per la CRRT al fine di modificare la pratica e standardizzare l'assistenza in un sistema sanitario per allinearsi alle migliori pratiche basate sull'evidenza ha il potenziale per trasformare l'erogazione della CRRT ai pazienti in condizioni critiche. Il programma di ricerca proposto si baserà sulle precedenti fasi di lavoro che hanno identificato e dato priorità ai KPI per l'assistenza CRRT al fine di implementare questi KPI CRRT per cambiare la pratica per fornire una CRRT efficace, convalidata e standardizzata e, in ultima analisi, per migliorare la qualità dell'assistenza ai malati critici pazienti che ricevono CRRT modificando la pratica al fine di ridurre la variazione tra tutti i programmi CRRT provinciali in modo da allinearsi alle linee guida, alle terapie e alle prescrizioni delle migliori pratiche CRRT basate sull'evidenza.

The Proposed Trial: QUALITY CRRT è una serie temporale innovativa, a livello di popolazione, interrotta, volta a valutare l'efficacia, la sicurezza e il costo dell'implementazione di un poliedrico programma di assicurazione e miglioramento della qualità CRRT nelle strutture di terapia intensiva. Esplorerà ulteriormente la portata di QUALITY CRRT estendendo il lavoro in corso sulla comprensione da parte del pubblico e dei pazienti/familiari della partecipazione a sperimentazioni di ricerca in terapia intensiva a basso rischio incentrate sulla generazione e l'attuazione delle migliori pratiche. Questo lavoro fornirà approfondimenti sul valore percepito di tale ricerca per il sistema sanitario canadese, nonché per dimostrare la fattibilità, per costruire capacità per futuri studi pragmatici a livello di popolazione incentrati sulle innovazioni dei sistemi sanitari e sul miglioramento/assicurazione della qualità nelle strutture di terapia intensiva e per continuare coinvolgere il pubblico nei processi di ricerca sanitaria e di terapia intensiva.

Prima dell'implementazione del programma di assicurazione e miglioramento della qualità della CRRT e del reporting dei KPI della CRRT, ogni unità di terapia intensiva avrà un minimo di 24 mesi di dati di riferimento analizzati seguiti da 24 mesi di dati prospettici. I risultati a lungo termine (ovvero i costi individuali e dei sistemi sanitari) saranno determinati attraverso un futuro processo di modellizzazione dei risultati. Durante l'intero periodo di studio i partecipanti saranno inclusi nello studio. Prima della segnalazione dei KPI CRRT, ci saranno eventi educativi provinciali e locali per preparare esperti, campioni ed educatori locali in preparazione all'implementazione del reporting KPI CRRT. Questi rapporti saranno disponibili in ciascun centro ai rispettivi operatori sanitari, campioni locali, nonché ai comitati esecutivi, direttivi e di monitoraggio della qualità dello studio. Dopo l'implementazione del reporting KPI CRRT, il team di studio esaminerà i report KPI CRRT in ciascun sito su base trimestrale e trasmetterà questi risultati alle parti interessate e ai campioni delle singole unità. Eventuali eventi formativi di iniziative di qualità saranno guidati dalle singole unità ma saranno registrati come esito del trattamento.

QUALITY CRRT confronterà un nuovo approccio al monitoraggio della somministrazione di CRRT a pazienti critici. Per l'intervento di studio, verrà implementato un programma multiforme di assicurazione e miglioramento della qualità CRRT per i programmi CRRT in tutta l'Alberta. Ciò includerà una revisione dei rapporti KPI CRRT delle singole unità, seguita da sessioni informative mirate di persona e tele/video guidate dai membri del nostro comitato direttivo. Verranno inoltre forniti rapporti per ciascuna unità che saranno distribuiti a tutti i fornitori e le parti interessate di CRRT. L'attuale pratica della CRRT sarà determinata interrogando il nostro CIS per 24 mesi prima del nostro intervento di studio per determinare le prestazioni della CRRT di base. Questo inquadrerà lo scenario controfattuale per l'analisi delle serie temporali interrotte.

Nella cura abituale (vale a dire, pratica corrente), la CRRT sarà monitorata secondo parametri specifici dell'unità. Per l'intervento di studio, a ciascun programma CRRT sarà garantito di disporre di una leadership e di un'istruzione adeguate (ad es. KPI della struttura). I rapporti KPI CRRT (ovvero rapporti trimestrali per durata del filtro, tempo di inattività, dose erogata, allarmi di accesso, eventi avversi e mortalità in terapia intensiva) saranno implementati e rivisti sia a livello di sperimentazione che a livello di unità specifica eseguiti ad hoc e a intervalli trimestrali. Durante l'implementazione a livello di sistema dei KPI CRRT, ogni terapia intensiva riceverà un'istruzione multiforme su misura per ciascuna terapia intensiva e informata dai leader CRRT locali. La strategia multiforme basata sull'evidenza massimizzerà l'utilizzo dei report KPI CRRT. La nostra strategia di implementazione includerà, 1) strategie educative interprofessionali (gran round, seminari, webinar), 2) campioni del sito, 3) audit trimestrali e rapporti di feedback e 4) tele/videoconferenze trimestrali e visite di persona. Mentre la strategia conterrà temi simili in ogni sito, i singoli componenti saranno personalizzati al fine di affrontare le carenze specifiche dell'unità nelle loro prestazioni KPI CRRT. Ciascun sito sarà incoraggiato a facilitare e condurre le proprie attività di audit e didattiche. Sarà sviluppato e disponibile per riferimento un archivio centrale del sito Web di strumenti tipici di risoluzione dei problemi per interventi ad alto rendimento su KPI che non raggiungono i benchmark proposti.

QUALITY CRRT registrerà tutti i nuovi ricoveri in terapia intensiva che ricevono CRRT nelle 13 unità di terapia intensiva per adulti e 2 pediatriche in Alberta che forniscono questa terapia. Nel 2018 ci sono stati 12.132 ricoveri per adulti e 1.592 pediatrici all'anno con il 5,6% e l'1,4% di questi pazienti (ovvero 680 pazienti adulti e 22 pediatrici) che hanno ricevuto CRRT in queste 15 unità di terapia intensiva. Abbiamo in programma di condurre questo studio per un periodo di 2 anni, per un totale di circa 1.500 partecipanti adulti e pediatrici, su quasi 25.000 giorni-paziente. Poiché tutti i dati dei pazienti possono essere recuperati dal nostro CIS, si prevede che la perdita da seguire sarà minima.

I dati saranno compilati in modo retrospettivo prima della comunicazione dei KPI CRRT e dell'attuazione del poliedrico programma di garanzia e miglioramento della qualità; dopo che i dati saranno raccolti a seguito di questa implementazione. L'analisi sarà condotta tra i gruppi pre e post-implementazione. Le analisi degli esiti primari e secondari implicheranno misure riassuntive ottenute aggregando gli endpoint. Le analisi saranno eseguite utilizzando il pacchetto software Stata (StataCorp, Texas, USA). I confronti di base verranno eseguiti utilizzando il test del chi quadrato per proporzioni uguali con risultati da riportare come numeri, percentuali e intervalli di confidenza al 95%. Le variabili continue normalmente distribuite saranno confrontate utilizzando t-test accoppiati e riportate come medie con intervalli di confidenza al 95%, mentre le variabili non normalmente distribuite saranno confrontate utilizzando i test Wilcoxon rank sum e riportate come mediane e intervalli interquartili (IQR). In caso di campioni di piccole dimensioni, verrà utilizzato il test esatto di Fisher. Verranno eseguite analisi descrittive e multivariabili per adeguarsi a importanti fattori di rischio e per comprendere la differenza tra le variabili.

L'analisi di sottogruppi pre-specificati includerà i pazienti in terapia intensiva in 1) adulti vs. pediatrici, 2) femmine vs. maschi, 3) ICU accademiche vs. di comunità, 4) ICU cardiovascolari vs. ICU mediche/chirurgiche, 5) volume elevato vs. centri di volume (cioè, come per quartili). Effettueremo le analisi di cui sopra per le valutazioni economiche sanitarie, il paziente e il processo delle misure del caso per includere i nostri risultati primari e secondari pre-specificati per ciascun sottogruppo. Ogni analisi sarà accompagnata da un test di interazione tra trattamento e sottogruppo per accertare se gli effetti differiscono in modo significativo tra i sottogruppi.

Gestione della sperimentazione: il centro di coordinamento e gestione dei dati è l'Institute of Health Economics (IHE) di Edmonton, Alberta. L'IHE sarà responsabile della gestione dei dati, dell'analisi, degli aggiornamenti sui progressi e dello sviluppo di rapporti trimestrali CRRT Quality Dashboard specifici per sito. L'IHE collaborerà con i comitati di studio, i campioni dei singoli siti e i partner applicabili. Lo studio QUALITY CRRT avrà un Comitato Esecutivo Responsabile della gestione complessiva dello studio. Ci sarà anche un comitato direttivo con le parti interessate di ciascun sito per esaminare i rapporti trimestrali. Infine, QUALITY CRRT avrà un comitato internazionale di monitoraggio della qualità con cui il comitato esecutivo collaborerà per garantire un'adeguata supervisione del processo.

Rilevanza, sviluppo delle capacità e impatto: QUALITÀ CRRT servirà a implementare un cruscotto di qualità CRRT basato su prove. I risultati di QUALITY CRRT sottolineeranno l'importanza e la necessità di implementare ampiamente un cruscotto di qualità CRRT, non solo in Alberta, ma in qualsiasi sistema sanitario che fornisce CRRT.