アルバータ州における CRRT 配信の標準化と品質向上のための CRRT KPI レポートの実装「QUALITY CRRT」 (QUALITY-CRRT)

背景: 腎代替療法 (RRT) は、ICU 患者の約 10 人に 1 人に使用される主要な生命維持技術です。 RRT は断続的または継続的に配信できます。 断続的な RRT (IRRT) は ICU の設定で選択的に使用されますが、連続的な RRT (CRRT) は世界中で使用される主要な初期形式です。 CRRT は、血行動態の安定性を維持しながら、尿毒症毒素のゆっくりとした中断のないクリアランスを提供し、酸塩基、電解質、および体積の恒常性を可能にする連続的な血液浄化法です。 「継続的腎代替療法 (CRRT) の主要業績評価指標 (KPI) レポートの実装は、アルバータ州における CRRT 提供の標準化と質の向上を目的としています - QUALITY-CRRT」は、CRRT の実践を標準化し、変更するための提案された研究プログラムです。アルバータ州で、最も重篤な重病患者へのこの治療法のパフォーマンスと提供を改善するために。

昨年、アルバータ州では、患者の 55.2% が RRT の最初の形式として CRRT を開始しました。 CRRTを受けている患者は、病気の重症度が高く（平均APACHE IIスコア30.4対18.9）、死亡する可能性が高く（死亡率41.3％対7.3％）、CRRTを受けていない患者と比較して、医療の利用が大幅に増加しています。病気の相手。 2018 年、Alberta Health Services は CRRT プログラムの運営に 2,437,097 ドルを費やしました。 ただし、これらの費用には消耗品 (液体、フィルターなど) のみが含まれており、プログラムのメンテナンスや機械のハードウェア費用は含まれていないため、この治療の実際の費用を過小評価しています。 医療リソースの制約がますます厳しくなる環境では、医療提供者の満足度を改善し、患者の転帰を改善しながら、非効率性を排除し、パフォーマンスを改善し、無駄を減らす介入が必要です。 現在、臨床医は、アルバータ州 (またはその他の地域) で CRRT のパフォーマンスを定期的に測定しておらず、そのため、重症患者に提供される CRRT のケアの非効率性やギャップを理解または特定する立場にありません。 .

CRRT のパフォーマンスは、主要業績評価指標 (KPI) を監視することによって測定できます。 KPI は必要であり、ケアの信頼性の向上を促進し、複雑な介入を均質化し、パフォーマンスと実践の変更の影響、および証拠に基づく基準への準拠を測定および監視するためのプラットフォームを提供できます。 KPI は、新しいまたは改訂されたケア プロセスの評価、新しいプロトコルまたは介入の実装、ヘルスケアの提供におけるばらつきの低減、および革新的な研究の刺激を目的とした継続的な品質改善イニシアチブのターゲットとしてさらに使用できます。 ただし、CRRT の検証済みで定期的に報告される KPI の欠如は、重要な知識とケアのギャップと見なされており、CRRT 配信の最適でない品質のリスクが大きくなる可能性があり、研究の優先事項として特定されています。

これまでのところ、CRRT ケアの KPI を実装し、この複雑な技術を高品質で提供して患者を保護することを目的としたカナダのプログラムはありません。 CRRT の KPI のインベントリを実装して実践を変更し、医療システム全体でケアを標準化してエビデンスに基づくベスト プラクティスと整合させることを目的とした集中プログラムは、重篤な患者への CRRT の提供を変革する可能性があります。 提案された研究プログラムは、CRRT ケアの KPI を特定して優先順位を付けた以前の作業段階に基づいて構築され、これらの CRRT KPI を実装して実践を変更し、効果的で検証済みの標準化された CRRT を提供し、最終的には重症患者へのケアの質を向上させます。エビデンスに基づく CRRT のベスト プラクティスのガイドライン、治療法、および処方箋と一致するように、すべての州の CRRT プログラム間のばらつきを減らすために実践を変更することにより、CRRT を受けている患者。

提案された試験: QUALITY CRRT は、ICU 設定で多面的な CRRT 品質保証および改善プログラムを実施することの有効性、安全性、およびコストを評価することを目的とした、革新的な人口レベルの中断された時系列です。 ベストプラクティスの作成と実施に焦点を当てた低リスクICU研究試験への参加について、一般市民および患者/家族の理解に関する進行中の作業を拡張することにより、QUALITY CRRTの範囲をさらに調査します。 この作業は、カナダの医療制度にとってのそのような研究の認識された価値への洞察を提供するだけでなく、実現可能性を実証し、医療制度の革新とICU設定での質の向上/保証に焦点を当てた将来の人口レベルの実用的な試験の能力を構築し、継続することを目的としています。ヘルスケアおよびクリティカルケアの研究プロセスに一般の人々を参加させること。

CRRT 品質保証および改善プログラムの実施と CRRT KPI の報告の前に、各 ICU は最低 24 か月のベースライン データを分析し、続いて 24 か月の予測データを取得します。 長期的な結果 (つまり、個人および医療システムのコスト) は、将来の結果モデリング プロセスを通じて決定されます。 研究期間全体を通して、参加者は研究に参加します。 CRRT KPI の報告に先立って、CRRT KPI 報告の実施に備えて地元の専門家、チャンピオン、教育者を準備するための州およびサイトの教育イベントが開催されます。 これらのレポートは、各サイトで、それぞれの医療専門家、地域のチャンピオン、および研究の執行委員会、運営委員会、および品質監視委員会が利用できます。 CRRT KPI レポートの実装に続いて、調査チームは四半期ごとに各サイトの CRRT KPI レポートをレビューし、これらの結果を個々のユニットの利害関係者と支持者に伝えます。 品質イニシアチブの教育イベントは、個々のユニットが主導しますが、治療結果として記録されます。

QUALITY CRRT は、重症患者への CRRT の送達を監視するための新しいアプローチを比較します。 研究介入のために、多面的な CRRT 品質保証および改善プログラムが、アルバータ州全体の CRRT プログラムに実装されます。 これには、個々のユニットの CRRT KPI レポートのレビューが含まれ、続いて、運営委員会のメンバーが主導する直接およびテレ/ビデオを対象とした情報セッションが行われます。 すべての CRRT プロバイダーと利害関係者に配布される各ユニットのレポートも提供されます。 CRRTの現在の実践は、ベースラインCRRTパフォーマンスを決定するための研究介入の24か月前にCISを調査することによって決定されます。 これにより、中断時系列分析の反事実シナリオが組み立てられます。

通常のケア (つまり、現在の慣行) では、CRRT はユニット固有のパラメーターに従って監視されます。 研究介入のために、各 CRRT プログラムは、適切なリーダーシップと教育 (すなわち、構造 KPI) を備えていることが保証されます。 CRRT KPI レポート (つまり、フィルター寿命、ダウンタイム、投与量、アクセス アラーム、有害事象、および ICU 死亡率に関する四半期レポート) が実装され、試験とユニット固有のレベルの両方でアドホックおよび四半期間隔でレビューされます。 CRRT KPI のシステム レベルの実装中、各 ICU は、各 ICU に合わせて調整され、地域の CRRT リーダーから情報を得た多面的な教育を受けます。 証拠に基づく多面的な戦略により、CRRT KPI レポートを最大限に活用できます。 当社の実施戦略には、1) 専門職間の教育戦略 (グランド ラウンド、セミナー、ウェビナー)、2) サイト チャンピオン、3) 四半期ごとの監査およびフィードバック レポート、4) 四半期ごとの電話/ビデオ会議および直接訪問が含まれます。 戦略には各サイトで同様のテーマが含まれますが、個々のコンポーネントは、CRRT KPI パフォーマンスのユニット固有の欠点に対処するためにカスタマイズされます。 各サイトは、独自の監査および教育活動を促進し、実施することが奨励されます。 提案されたベンチマークを達成しない KPI に対する高利回りの介入のための典型的なトラブルシューティング ツールの中央 Web サイト リポジトリが開発され、参照用に利用できるようになります。

QUALITY CRRT は、この治療法を提供するアルバータ州の 13 の成人 ICU と 2 つの小児 ICU で CRRT を受けるすべての新規 ICU 入院を登録します。 2018 年には、年間 12,132 人の成人患者と 1,592 人の小児患者が入院し、これらの患者の 5.6% と 1.4% (すなわち、680 人の成人患者と 22 人の小児患者) がこれら 15 の ICU で CRRT を受けました。 この研究は、2 年間にわたって、合計約 1,500 人の成人および小児患者を対象に、約 25,000 患者日にわたって実施する予定です。 すべての患者データは CIS から取得できるため、フォローアップの損失は最小限に抑えられると予想されます。

データは、CRRT KPI の報告と、多面的な品質保証および改善プログラムの実施に先立ち、さかのぼって編集されます。この実装に続いてデータが収集されます。 分析は、実装前と実装後のグループ間で実施されます。 一次および二次結果の分析には、エンドポイントを集計することによって得られる要約測定が含まれます。 分析は、Stata ソフトウェア パッケージ (StataCorp、テキサス州、米国) を使用して実行されます。 ベースライン比較は、等比率のカイ二乗検定を使用して実行され、結果は数値、パーセンテージ、および 95% 信頼区間として報告されます。 連続正規分布変数は、対応のある t 検定を使用して比較され、95% 信頼区間の平均値として報告されます。一方、非正規分布変数は、Wilcoxon 順位和検定を使用して比較され、中央値および四分位範囲 (IQR) として報告されます。 サンプルサイズが小さい場合は、フィッシャーの正確確率検定が使用されます。 重要な危険因子を調整し、変数間の違いを理解するために、記述的多変量解析が実行されます。

事前に指定されたサブグループ分析には、1) 成人 vs. 小児科、2) 女性 vs. 男性、3) アカデミック ICU vs. コミュニティ ICU、4) 心血管 ICU vs. 内科/外科 ICU、5) 大量 vs. 低の ICU 患者が含まれます。ボリューム センター (つまり、四分位ごと)。 各サブグループの事前に指定された一次および二次結果を含めるために、健康経済評価、患者および症例測定のプロセスについて上記の分析を実行します。 各分析には、効果がサブグループ間で有意に異なるかどうかを確認するために、治療とサブグループ間の相互作用のテストが伴います。

試験管理: データ調整および管理センターは、アルバータ州エドモントンの医療経済研究所 (IHE) です。 IHE は、データ管理、分析、進捗状況の更新、およびサイト固有の四半期ごとの CRRT 品質ダッシュボード レポートの作成を担当します。 IHE は、研究委員会、個々のサイト チャンピオン、および該当するパートナーと連携します。 QUALITY CRRT試験には、試験全体の管理を担当する執行委員会があります。 また、四半期報告書をレビューするために、各サイトの利害関係者を含む運営委員会も開催されます。 最後に、QUALITY CRRT には国際的な品質監視委員会があり、執行委員会はこの委員会と連絡を取り、適切な治験の監視を確保します。

重要性、キャパシティ ビルディング、および影響: 品質 CRRT は、証拠に基づく CRRT 品質ダッシュボードの実装に役立ちます。 QUALITY CRRT の調査結果は、アルバータ州だけでなく、CRRT を提供するすべての医療システムにおいて、CRRT 品質ダッシュボードを広く実装する重要性と必要性​​を強調しています。