Implementering av CRRT KPI-rapporter för att standardisera och förbättra kvaliteten på CRRT-leverans i Alberta "QUALITY CRRT" (QUALITY-CRRT)

Bakgrund: Njurersättningsterapi (RRT) är en central livsuppehållande teknologi som används på cirka 1 av 10 intensivvårdspatienter. RRT kan tillföras intermittent eller kontinuerligt. Medan intermittent RRT (IRRT) används selektivt i ICU-inställningar, är kontinuerlig RRT (CRRT) den dominerande initiala formen som används över hela världen. CRRT är en kontinuerlig metod för blodrening som ger långsam oavbruten clearance av uremiska toxiner och möjliggör syra-bas-, elektrolyt- och volymhomeostas samtidigt som hemodynamisk stabilitet bevaras. "Implementation of Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) Key Performance Indicator (KPI) Reports to Standardize and Improve the Quality of CRRT Delivery in Alberta - QUALITY-CRRT", är ett föreslaget forskningsprogram för att standardisera och förändra CRRT-metoden. i Alberta för att förbättra prestandan och leveransen av denna terapi till våra mest allvarligt kritiskt sjuka patienter.

Förra året i Alberta började 55,2 % av patienterna på CRRT som en initial form av RRT. Patienter som får CRRT har större sjukdomsallvarlighet (genomsnittlig APACHE II-poäng på 30,4 mot 18,9), de är mer benägna att dö (dödlighet på 41,3 % jämfört med 7,3 %) och har avsevärt ökat sjukvårdsanvändning jämfört med deras icke-CRRT-mottagning som är kritiskt. sjuka motsvarigheter. Under 2018 spenderade Alberta Health Services 2 437 097 USD för att driva sitt CRRT-program. Dessa kostnader inkluderar dock endast förbrukningsmaterial (d.v.s. vätskor, filter etc.) och inkluderar inte programunderhåll eller maskinvarukostnader, vilket underrepresenterar den verkliga kostnaden för denna terapi. I miljön med allt mer begränsade sjukvårdsresurser behövs interventioner som kan eliminera ineffektivitet, förbättra prestanda och minska slöseri samtidigt som vårdgivaren är nöjd och uppnå bättre patientresultat. För närvarande mäter läkare inte rutinmässigt prestandan av CRRT i Alberta (eller någon annanstans för den delen) och är därför inte i en position att förstå eller identifiera ineffektiviteten eller luckorna i kvaliteten på vården av CRRT som ges till kritiskt sjuka patienter .

Prestandan för CRRT kan mätas genom att övervaka nyckelprestandaindikatorer (KPI:er). KPI:er är nödvändiga och kan underlätta förbättrad tillförlitlighet i vården, homogenisera komplexa insatser och tillhandahålla en plattform för att mäta och övervaka prestanda och effekterna av praxisförändringar och efterlevnad av evidensbaserade standarder. KPI:er kan vidare användas som mål för ständiga kvalitetsförbättringsinitiativ som syftar till att utvärdera nya eller reviderade vårdprocesser, implementera nya protokoll eller interventioner, minska variationen i tillhandahållandet av sjukvård och stimulera innovativ forskning. Bristen på validerade och rutinmässigt rapporterade nyckeltal för CRRT ses dock som ett viktigt gap mellan kunskap och vård och kan vara associerad med större risk för suboptimal kvalitet på CRRT-leverans, och har identifierats som en forskningsprioritet.

Hittills har inget kanadensiskt program som syftat till att implementera nyckeltal för CRRT-vård och att skydda patienter med högkvalitativ leverans av denna komplexa teknologi. Ett fokuserat program som syftar till att implementera en inventering av nyckeltal för CRRT för att förändra praxis och standardisera vården i ett sjukvårdssystem för att anpassa sig till evidensbaserade bästa praxis har potential att förändra leveransen av CRRT till kritiskt sjuka patienter. Det föreslagna forskningsprogrammet kommer att bygga på tidigare faser av arbetet som har identifierat och prioriterat KPI:er för CRRT-vård för att implementera dessa CRRT KPI:er för att förändra praxis för att tillhandahålla effektiv, validerad och standardiserad CRRT och i slutändan förbättra kvaliteten på vården för kritiskt sjuka patienter som får CRRT genom att ändra praxis för att minska variationen mellan alla provinsiella CRRT-program för att överensstämma med evidensbaserade CRRT-riktlinjer, terapier och recept.

Den föreslagna prövningen: QUALITY CRRT är en innovativ, avbruten tidsserie på befolkningsnivå som syftar till att utvärdera effektiviteten, säkerheten och kostnaderna för att implementera ett mångfacetterat kvalitetssäkring och förbättringsprogram för CRRT i ICU-miljöer. Den kommer att ytterligare utforska räckvidden av QUALITY CRRT genom att utöka det pågående arbetet med allmänhetens och patienternas/familjens förståelse för deltagande i lågriskstudier på intensivvårdsavdelningar fokuserade på att generera och implementera bästa praxis. Detta arbete kommer att ge insikter i det upplevda värdet av sådan forskning för Kanadas sjukvårdssystem samt att visa genomförbarhet, att bygga kapacitet för framtida pragmatiska försök på befolkningsnivå fokuserade på hälsosysteminnovationer och kvalitetsförbättring/säkring i intensivvårdsmiljöer, och att fortsätta att engagera allmänheten i forskningsprocesserna inom sjukvård och kritisk vård.

Före implementeringen av CRRT-kvalitetssäkrings- och förbättringsprogrammet och rapportering av CRRT-KPI:er kommer varje ICU att ha minst 24 månaders baslinjedata analyserad följt av 24 månaders framtida data. Långsiktiga resultat (d.v.s. individuella kostnader och kostnader för hälso- och sjukvårdssystem) kommer att bestämmas genom en framtida resultatmodelleringsprocess. Under hela studieperioden kommer deltagarna att inkluderas i studien. Innan rapportering av CRRT-KPI:er kommer det att hållas provins- och platsutbildningsevenemang för att förbereda lokala experter, mästare och utbildare inför implementeringen av CRRT-KPI-rapportering. Dessa rapporter kommer att finnas tillgängliga på varje plats för deras respektive sjukvårdspersonal, lokala mästare, såväl som för studiens verkställande, styrande och kvalitetsövervakningskommittéer. Efter implementeringen av CRRT KPI-rapportering kommer studieteamet att granska CRRT KPI-rapporterna på varje plats kvartalsvis och kommer att vidarebefordra dessa resultat till enskilda enhetsintressenter och mästare. Eventuella utbildningsevenemang av kvalitetsinitiativ kommer att ledas av enskilda enheter men kommer att registreras som ett behandlingsresultat.

QUALITY CRRT kommer att jämföra en ny metod för att övervaka leveransen av CRRT till kritiskt sjuka patienter. För studieinterventionen kommer ett mångfacetterat kvalitetssäkrings- och förbättringsprogram för CRRT att implementeras för CRRT-program över hela Alberta. Detta kommer att inkludera en genomgång av de enskilda enheternas CRRT KPI-rapporter, följt av personliga såväl som tele-/videoinriktade informationssessioner ledda av medlemmar i vår styrgrupp. Rapporter kommer också att tillhandahållas för varje enhet som kommer att distribueras till alla CRRT-leverantörer och intressenter. Den nuvarande praxisen för CRRT kommer att bestämmas genom att förhöra vår CIS i 24 månader före vår studieintervention för att bestämma baslinjens CRRT-prestanda. Detta kommer att rama in det kontrafaktiska scenariot för analysen av avbruten tidsserie.

I den vanliga vården (dvs nuvarande praxis) kommer CRRT att övervakas enligt enhetsspecifika parametrar. För studieinterventionen kommer varje CRRT-program att säkerställas att ha lämpligt ledarskap och utbildning (dvs struktur-KPI:er) på plats. CRRT KPI-rapportering (d.v.s. kvartalsrapporter för filterlivslängd, stilleståndstid, levererad dos, åtkomstlarm, biverkningar och ICU-dödlighet) kommer att implementeras och granskas på både en försöks- och enhetsspecifik nivå utförd ad hoc och med kvartalsintervall. Under implementeringen av CRRT-KPI:er på systemnivå kommer varje ICU att få en mångfacetterad utbildning som är skräddarsydd för varje ICU och informerad av lokala CRRT-ledare. Den evidensbaserade mångfacetterade strategin kommer att maximera utnyttjandet av CRRT KPI-rapporterna. Vår implementeringsstrategi kommer att inkludera 1) tvärprofessionella utbildningsstrategier (stora omgångar, seminarier, webbseminarier), 2) webbplatsmästare, 3) kvartalsvisa revisions- och feedbackrapporter och 4) kvartalsvisa tele-/videokonferenser och personliga besök. Även om strategin kommer att innehålla liknande teman på varje plats, kommer enskilda komponenter att anpassas för att åtgärda enhetsspecifika brister i deras CRRT KPI-prestanda. Varje webbplats kommer att uppmuntras att underlätta och genomföra sina egna revisions- och utbildningsaktiviteter. En central webbplats för typiska felsökningsverktyg för högavkastande interventioner på nyckeltal som inte uppnår våra föreslagna riktmärken kommer att utvecklas och tillgänglig för referens.

QUALITY CRRT kommer att registrera alla nya intensivvårdsmottagningar som får CRRT på de 13 ICU för vuxna och två pediatriska intensivvårdsavdelningar i Alberta som tillhandahåller denna terapi. Under 2018 var det 12 132 vuxna och 1 592 pediatriska inläggningar per år med 5,6 % och 1,4 % av dessa patienter (dvs. 680 vuxna och 22 pediatriska patienter) som fick CRRT på dessa 15 intensivvårdsavdelningar. Vi planerar att genomföra denna studie under en 2-årsperiod, för totalt cirka 1 500 vuxna och pediatriska deltagare, över nästan 25 000 patientdagar. Eftersom all patientdata kan hämtas från vårt CIS, förväntas förlusten att följa upp vara minimal.

Data kommer att sammanställas i efterhand innan rapportering av CRRT-KPI:er och implementering av det mångfacetterade kvalitetssäkrings- och förbättringsprogrammet; efter att data kommer att samlas in efter denna implementering. Analyser kommer att genomföras mellan grupperna före och efter implementering. Analyser av de primära och sekundära resultaten kommer att involvera sammanfattande mått som erhålls genom att aggregera endpoints. Analyser kommer att utföras med hjälp av programvaran Stata (StataCorp, Texas, USA). Baslinjejämförelser kommer att utföras med hjälp av chi-kvadrattest för lika proportioner med resultat som ska rapporteras som siffror, procentsatser och 95 % konfidensintervall. Kontinuerliga normalfördelade variabler kommer att jämföras med hjälp av parade t-tester och rapporteras som medelvärden med 95 % konfidensintervall, medan icke-normalfördelade kommer att jämföras med Wilcoxon ranksummetester och rapporteras som median och interkvartilintervall (IQR). Vid liten provstorlek kommer Fishers exakta test att användas. Beskrivande och multivariabel analys kommer att utföras för att justera för viktiga riskfaktorer och för att förstå skillnaden mellan variabler.

Fördefinierad undergruppsanalys kommer att inkludera ICU-patienter till 1) vuxna vs. pediatriska, 2) kvinnliga vs. män, 3) akademiska vs. samhällets ICU, 4) kardiovaskulära intensivvårdsavdelningar vs. medicinska/kirurgiska intensivvårdsavdelningar, 5) hög volym vs. låg volymcentra (d.v.s. enligt kvartiler). Vi kommer att utföra ovanstående analyser för hälsoekonomiska utvärderingar, patient och process av fallåtgärder för att inkludera våra fördefinierade primära och sekundära utfall för varje undergrupp. Varje analys kommer att åtföljas av ett test för interaktion mellan behandling och undergrupp för att fastställa om effekterna skiljer sig signifikant mellan undergrupperna.

Trial Management: Datakoordinerings- och förvaltningscentret är Institute of Health Economics (IHE) i Edmonton, Alberta. IHE kommer att ansvara för datahantering, analys, framstegsuppdateringar och för att utveckla platsspecifika kvartalsvisa CRRT Quality Dashboard-rapporter. IHE kommer att ha kontakt med studiekommittéer, enskilda platsmästare och tillämpliga partners. QUALITY CRRT-studien kommer att ha en verkställande kommitté som ansvarar för den övergripande förvaltningen av försöket. Det kommer också att finnas en styrkommitté med intressenter från varje plats för att granska kvartalsrapporterna. Slutligen kommer QUALITY CRRT att ha en internationell kvalitetsövervakningskommitté som den verkställande kommittén kommer att ha kontakt med för att säkerställa lämplig prövningstillsyn.

Betydelse, kapacitetsuppbyggnad och effekt: QUALITY CRRT kommer att tjäna till att implementera en evidensbaserad CRRT Quality Dashboard. Resultaten av QUALITY CRRT kommer att understryka vikten och behovet av att implementera en CRRT Quality Dashboard i stor utsträckning, inte bara i Alberta, utan i alla sjukvårdssystem som tillhandahåller CRRT.