Blok kanału przywodziciela

Znieczulenie miejscowe jest ważnym elementem multimodalnego leczenia bólu w okresie okołooperacyjnym po alloplastyce stawu kolanowego, zwłaszcza ze zwiększonym naciskiem na wczesną mobilizację i skróconą długość pobytu. Iniekcje okołostawowe i regionalne blokady nerwów są skuteczne w zapewnianiu krótkotrwałej ulgi w bólu, gdy są podawane w izolacji, a wiele randomizowanych badań kontrolowanych wykazało, że podawane w połączeniu ze sobą zapewniają również efekt synergistyczny.

Iniekcje okołostawowe są najprostszym mechanizmem infiltracji miejsca operowanego lekami przeciwbólowymi, które zapewniają skuteczną ulgę w bólu. Jedna z opisanych technik obejmuje infiltrację tej mieszaniny do okostnej bocznej kości udowej, torebki tylnej, okostnej przyśrodkowej, torebki i skóry podczas różnych części całkowitej alloplastyki stawu kolanowego. Jest to technika stosowana w naszej praktyce.

Regionalne blokady nerwów mają również korzystny wpływ na ból, wczesną mobilizację i długość pobytu. Tradycyjnie w tym celu stosowano blokadę nerwu udowego podawaną przez anestezjologa. Nerw udowy składa się z 4 głównych gałęzi: końcowa część gałęzi obszernego przyśrodkowego unerwia więzadło poboczne przyśrodkowe (MCL). Końcowa część gałęzi obszernej pośredniej unerwia przednio-górną część torebki stawu kolanowego. Końcowa część gałęzi obszernych bocznych nie unerwia torebki stawu kolanowego. Nerw odpiszczelowy jest końcową gałęzią czuciową nerwu udowego i biegnie w kanale przywodziciela. Wydziela gałąź podrzepkową, która wychodzi z kanału przywodziciela, aby unerwić skórę na przednio-przyśrodkowej części kolana i przednio-dolnej części torebki stawu kolanowego. Blokada całego nerwu udowego skutkuje znacznymi deficytami motorycznymi mięśnia czworogłowego uda.

Blokady kanału przywodzicieli mogą być jednak ukierunkowane na znieczulenie tylko gałęzi odpiszczelowej nerwu udowego, co oszczędza unerwienie ruchowe mięśnia czworogłowego. Liczne randomizowane kontrolowane badania wykazały, że te blokady kanału przywodziciela zapewniają równoważne działanie przeciwbólowe do blokad nerwu udowego bez towarzyszących deficytów siły mięśnia czworogłowego. W jednym badaniu siłę mięśnia czworogłowego mierzono bezpośrednio przed i bezpośrednio po umieszczeniu blokady kości udowej i przywodziciela u pacjentów poddawanych TKA. Po bloku udowym siła mięśnia czworogłowego zmniejszyła się do 16% wyjściowej wartości przed blokadą. Jednak po zablokowaniu kanału przywodziciela siła wzrosła do 193% wartości sprzed blokady. Pomiary MRI, zastrzyki ze zwłok i sekcje wykazały, że wykonane przez chirurga wstrzyknięcie nerwu odpiszczelowego z wnętrza kolana po wyjściu z kanału przywodziciela jest wykonalną procedurą, a randomizowane badanie kontrolowane wykazało, że blokada kanału przywodziciela podawana przez chirurga nie ustępuje tradycyjnej blokadzie kanału przywodzicieli przez anestezjologa. Ta technika jest prosta i można ją łatwo wykonać podczas podawania iniekcji okołostawowej. Na podstawie aktualnego piśmiennictwa nie jest jasne, czy ta blokada kanału przywodziciela podawana przez chirurga zapewnia synergistyczny wpływ na złagodzenie bólu w połączeniu z iniekcją okołostawową.

Grupa eksperymentalna:

Grupa leczona będzie składać się z pacjentów poddawanych całkowitej alloplastyce stawu kolanowego, którzy otrzymają standaryzowaną iniekcję okołostawową 100 cm3 w okostną boczną kości udowej, torebkę tylną, okostną przyśrodkową, torebkę i skórę. Następnie pacjenci otrzymają 10 ml ropiwakainy do kanału przywodziciela. Zostanie on podany poprzez wstrzyknięcie do kanału przywodziciela bez preparowania nerwu odpiszczelowego i bez kontroli ultrasonograficznej.

Grupa porównawcza (kontrolna):

Grupa kontrolna będzie składała się z pacjentów poddawanych alloplastyce stawu kolanowego, którzy otrzymają standardowe wstrzyknięcie okołostawowe w okostną boczną kości udowej, torebkę tylną, okostną przyśrodkową, torebkę i skórę. Pacjenci przydzieleni losowo do tej grupy otrzymają następnie 10 cm3 soli fizjologicznej do kanału przywodziciela. Zostanie on podany poprzez wstrzyknięcie do kanału przywodziciela bez preparowania nerwu odpiszczelowego i bez kontroli ultrasonograficznej.